О мышлении в медицине

В этой области хирургии, несомненно, можно ожидать еще многого. Нейрохирургия, вероятно, поможет устранять опасности, связанные со склерозом мозговых артерий. Это — важная задача современной медицины.

После того как хирурги достигли успехов, упомянутых выше, а местное обезболивание, которое предложил Шлейх и разработали другие, стало всеобщим ценным вспомогательным средством, можно было подумать также и о пересадках (трансплантациях) тканей, частей органов и целых органов. Вначале производилась пересадка кожи, которую предложил Тирш; она была нужна после большой утраты кожи, например при ожогах. Но такие трансплантаты надежно приживали лишь в тех случаях, когда их брали у того же субъекта. Ибо при пересадке с другого человека возникало препятствие в виде иммунитета, сопротивления, оказываемого организмом чужеродной ткани. Если бы не существовало этого барьера, то успехи в области пересадок давно были бы значительно большими. Но если мы берем для пересадки органы или даже части органов от другого лица, то мы всегда рискуем, что они будут «восприняты» как инородные тела и отторгнуты. Преодоление этого иммунитета, этой защиты от чужеродной ткани — одна из важных проблем современной хирургии, и все мышление, направленное на разрешение ее, пока еще увенчалось лишь малыми успехами.

Это наблюдается при попытках заменить почку, переставшую работать, другой почкой, взятой у только что умершего человека. Иногда у человека бывает только одна почка, и если ее функция прекращается, то возникает состояние, опасное для жизни и в большинстве случаев быстро приводящее к смерти. В таких случаях пересадка почки была бы очень ценна, но она пока еще удается только у однояйцевых близнецов. В этой связи следует упомянуть и о заменительной хирургии, применяющей синтетические вещества; в отношении артерий это уже удалось (хирургия сосудов).

Хирургу трудно и должно быть трудно принять решение. Часты пограничные случаи, когда хирург не знает, следует ли ему оперировать, какой путь выбрать ему для вмешательства, чтобы оказать больному наилучшую помощь. «Сила принимать решения и уверенность в них, неразрывно связанные с сущностью хирургии, не позволяют нам быть пассивными. Мы должны действовать, и вполне понятно, что когда в душе хирурга происходит борьба из–за того, какое решение ему принять, он иногда делает неверный выбор» (Nissen).

Когда речь идет о новых мыслях и новых способах операции, о которых мы не знаем, спасительны ли они для больного или же угрожают его жизни, то разве хирург не должен в таких случаях думать и колебаться, прежде чем ему принять решение? Nissen приводит следующий случай: в клинику была доставлена семилетняя девочка с тяжелыми повреждениями, сопровождавшимися разрывом крупного бронха; ее возможно было спасти только путем удаления доли легкого. Это было в 1930 г.; подобное вмешательство уже было трижды произведено в трех клиниках и притом со смертельным исходом; хирург стоял перед дилеммой: оперировать или, без операции, ждать смертельного исхода. Вообще возникал вопрос, допустимо ли было в то время с этической точки зрения предпринимать операцию, которая не сулила никакого успеха. Nissen предоставил решение этого вопроса родителям, которые дали согласие на операцию. Во время операции после рассечения крупного бронха сердце ребенка остановилось. Снова возник вопрос, следует ли продолжать операцию. Родители, находившиеся в соседней комнате, на это соглашались. Сердце ребенка снова начало биться, операция была доведена до конца. Больная выздоровела. Это был первый случай удачного удаления доли легкого.

Эти колебания, которые так часто должны появляться у хирурга, часто бывают связаны также и с тем. что оперативная хирургия в большинстве случаев калечит больного, удаляя органы или конечности, когда она желает избавить его от страданий и опасностей. И даже после удачной операции возникает иногда легкий, но чаще трудный вопрос о возвращении больного к трудовой деятельности (реабилитация).

В последнее время этой проблемой усиленно занимаются не только хирурги, но и представители других медицинских специальностей, так как медицина стоит не только перед необходимостью применять лечение, но и решать социальные задачи. Например, в хирургии после операций на желудке возникают трудные вопросы при выздоровлении и реабилитации; ведь резекция желудка, так часто необходимая при язве и при опухоли желудка, является калечащим вмешательством, после которого полностью или частично выпадает один из важнейших органов. Понятно, что после таких операций восстановление здоровья и трудоспособности должно достигаться главным образом диететическими мероприятиями; поэтому при выписке больного из клиники ему дают письменные указания насчет режима его питания. Ведь после удаления или значительного уменьшения желудка возникает необходимость вводить пищу в соответствии с новой ситуацией. Поэтому пищу надо часто принимать небольшими порциями; при этом контроль над весом больного дает представление об усваивании пищи. Ибо в таких случаях возникает опасность, что тонкие кишки освобождаются от принятия пищи чересчур быстро, что нежелательно; поэтому следует назначать богатый калориями и легко усваиваемый стол; не следует забывать и о витаминах и назначать витаминные препараты.

Выздоровление после операций на центральной нервной системе часто бывает связано с большими трудностями. Состояние больных, перенесших операцию на головном или на спинном мозгу, в настоящее время следует считать более благоприятным, чем было раньше, в связи с тем, что в начальный период развития нейрохирургии операции производились только под местным обезболиванием, что приводило к значительному шоку.

Современная техника наркоза посредством интубации, т. е. введения трубки в трахею, привела к большим успехам в этой области. Время от операции на мозге и до восстановления трудоспособности, разумеется, бывает различным и зависит от особенностей каждого случая, а также и от принципиальных установок; в некоторых клиниках склонны считать этот промежуток времени значительным. В течение этого срока стараются, назначая активные и пассивные движения, а также прицельные хватательные упражнения и при этом возможно быстрее, часто уже в день, когда была произведена операция, начинать реабилитацию. Так поступают даже при наличии параличей, что весьма ценно для психики больного. В среднем можно рассчитывать на полное рубцевание операционных повреждений в головном мозгу по истечении 2–3 месяцев.

В медицине нет области, в которой вопрос реабилитации не был бы важен. Даже при банальных заболеваниях, например при обычном гриппе, о восстановлении трудоспособности следует говорить только тогда, когда это действительно так. Отпуск по болезни лучше продлить на 1–2 дня, но не рисковать возвратом болезни.

Заболевания сердца и кровеносных сосудов в области внутренней медицины требуют особого внимания, когда речь идет о реабилитации. В частности, после инфаркта сердца требуется значительное время, прежде чем врач может позволить больному снова приступить к работе; обычно необходимо пребывание в больнице в течение 5 недель, даже если больной чувствует себя хорошо и думает, что он уже в состоянии работать. В таких случаях следует помнить об опасности повторения инфаркта и поэтому сокращение срока больничного лечения недопустимо. Реабилитация должна происходить с осторожностью; следует запретить всякое физическое напряжение, также и безобидное на первый взгляд, пока опасность не будет позади. Также и больной сердечнососудистым заболеванием должен отдавать себе отчет в том, что он болен и что ему лучше всего удастся справиться с трудностями жизни, если он не утратит связи со своим врачом и будет следовать его советам.

Реабилитация требует весьма различных средств.

Для достижения цели необходимо сочетание климатических, бальнеологических, физических, психических факторов, а также и лекарств; при этом прибегают то к одному, то к другому методу, то к их комбинации. Физиотерапия при этом играет важную роль, так как дает ряд возможностей для возвращения реконвалесценту его трудоспособности. Поэтому в течение последних десятилетий она превратилась в особую медицинскую специальность (физическая медицина). Водолечение, которое ввели Кнейпп и Присниц, уже давно получило большое развитие; к нему прибавилось применение электричества в разных видах; часто бывают необходимы диететические мероприятия; лучевое лечение также получает большое значение.