Хирургические болезни

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Если больную нужно оперировать, то укажите объем оперативного вмешательства.

Задача 51

У больной, 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение общего желчного протока до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. При интраоперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела общего желчного протока.

1. Какой патологический процесс имеется во внепеченочных желчных протоках?

2. Что следует предпринять в связи с его наличием?

Задача 52

Больная, 48 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры тела до 38 °С.

Состояние больной средней тяжести. Число дыханий 24 в минуту, пульс 90 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяются симптом Щеткина— Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов крови — 16х10 ⁹/л. На фоне проводимой консервативной терапии болевой синдром уменьшился, гипертермия исчезла. Однако в последующие 3 дня появились озноб, температура тела вновь повысилась до 38,5 °С, стала нарастать желтуха. Боли в животе не усилились, явления перитонита не нарастали. Билирубин крови — 80 мкм/л, лейкоциты крови — 18х109/л.

1. О каком осложнении острого холецистита можно думать?

2. Если больную нужно оперировать, то укажите объем оперативного вмешательства.

Задача 53

Больная, 78 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания, когда появились сильные постоянные боли в правом подреберье, неоднократная рвота. Боль иррадиировала в правую надключичную область. Температура тела повысилась до 38 °С. Ранее подобных приступов не было.

Состояние больной тяжелое. Кожные покровы чистые. Акроцианоз. На обеих голенях имеется умеренный отек. Частота дыхательных движений 26 в минуту. В легких при аускультации дыхание жесткое, единичные влажные хрипы. Частота сердечных сокращений 120 в минуту. Проба Штанге — менее 10 с. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный и напряженный в правом подреберье, где определяется дно желчного пузыря. Печень увеличена и выступает из-под реберной дуги на 6 см. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный в правом подреберье. Количество лейкоцитов крови — 18х10 ⁹/л.

Интенсивная инфузионная и медикаментозная терапия оказалась неэффективной.

1. Поставьте правильный диагноз.

2. Нужно ли больную оперировать?

3. Если да, то в каком объеме оперативного вмешательства она нуждается?

Ситуационные задачи по теме «Острый панкреатит»

Задача 54

У 18-летней больной, страдающей семейной гиперлипидемией 5-го типа, после приема жирной пищи появились боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота. Длительность заболевания — 12 ч.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Пульс 88 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. Язык сухой, обложен. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в верхних отделах. Симптомы Мейо—Робсона и Воскресенского положительные. Симптом Ортнера отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено.

В лабораторных анализах: лейкоциты крови — 10х10 ⁹/л, гемоглобин — 131 г/л. В анализе мочи: белок — 0,033 г/л; глюкоза, кетоновые тела, эритроциты и лейкоциты отсутствуют. Диастаза мочи 1024 ЕД. Билирубин крови — 19 ммоль/л.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какой диагностический метод необходимо применить в первую очередь?

3. Нужно ли больную экстренно оперировать?

4. Если нет, то какие лечебные мероприятия вы будете проводить?

Задача 55

У больной, 68 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, после погрешности в диете внезапно появились сильные боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота желчью, гипертермия до 37,6 °С, озноб. После приема но-шпы интенсивность болей уменьшилась. Через сутки появилась желтушность кожных покровов, боли в животе оставались.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтушны. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоциты — 10,2х10 ⁹/л. Билирубин крови — 60 мкмоль/л. Диастаза мочи 512 ЕД.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Выберите оптимальные методы инструментальной диагностики.

3. Выберите метод лечения.

Задача 56

У больного, 60 лет, во время операции по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита установлено, что на большом и малом сальнике имеются бляшки жирового некроза, пропитывание желудочно-ободочной связки желчью, в брюшной полости прозрачный серозный выпот. При интраоперационной холангиографии патологии не выявлено.

1. Какое сопутствующее заболевание развилось у больного?

2. Какие мероприятия необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Укажите возможный объем операции.

Задача 57

У больной, 35 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, после погрешности в диете внезапно появились боли в верхних отделах живота, многократная рвота.

При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы несколько бледные. Склеры субиктеричны. Пульс 120 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот несколько вздут, резко болезненный в верхних отделах, где определяется ригидность мышц передней брюшной стенки, в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука. Симптом Щеткина— Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника ослаблена. Стула не было.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования вы выполните больному для уточнения диагноза?

Задача 58

У больного, 50 лет, оперируемого по поводу перитонита, через

2 нед от начала заболевания установлено, что во всех отделах брюшной полости имеется гнойный экссудат с массивными наложениями фибрина на париетальной и висцеральной брюшине. При вскрытии сальниковой сумки обнаружены множественные очаги некроза поджелудочной железы и гнойный экссудат. В области корня брыжейки тонкой кишки и в забрюшинном пространстве по ходу левой половины ободочной кишки имеется флюктуирующий инфильтрат, распространяющийся до левой подвздошной области. При рассечении париетальной брюшины в этих зонах выделилось значительное количество гноя и некротических тканей. Другой патологии не выявлено.

1. Укажите основное заболевание и его осложнения.

2. Выберите рациональную хирургическую тактику.

Задача 59

У больной, 62 года, страдающей желчно-каменной болезнью, холе-дохолитиазом, выполнены эндоскопическая папиллотомия, литоэкстракция конкремента диаметром 0,6x0,8 см из терминального отдела: общего желчного протока. Через 12 ч после операции появились боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, рвота с примесью желчи, задержка стула и газов.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричны. Пульс 92 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, сухой. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомы Ортнера, Кера, Щеткина—Блюмберга отрицательные, Мейо—Робсона и Воскресенского — положительные. Кишечные шумы выслушиваются. Диурез не нарушен. Лейкоциты крови 10х10 ⁹/л, гемоглобин — 118 г/л, палочкоядерные лейкоциты — 6%; диастаза мочи — 512 ЕД. Общий билирубин — 21 ммоль/л.