Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
![Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)](/uploads/posts/books/no-cover.jpg)
Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) читать книгу онлайн
Впервые в истории российского здравоохранения вышло в свет двухтомное издание - "Респираторная медицина. Руководство". Оно составлено ведущими учеными страны, объединенными совместной работой в рамках Российского респираторного общества. Этот проект ученые разрабатывали в течение нескольких лет; они стремились проанализировать достижения в респираторной медицине, которые так стремительно накапливались в мировой практике в последние десять лет. В руководстве изложены как фундаментальные вопросы респираторной медицины (они представлены в первом томе), так и на высоком профессиональном уровне рассмотрены (преимущественно во втором томе) клинические аспекты патологии органов дыхания. Руководство рассчитано на широкий круг специалистов: терапевтов, пульмонологов, фтизиатров, онкологов и других специалистов.
Внимание! Книга может содержать контент только для совершеннолетних. Для несовершеннолетних чтение данного контента СТРОГО ЗАПРЕЩЕНО! Если в книге присутствует наличие пропаганды ЛГБТ и другого, запрещенного контента - просьба написать на почту pbn.book@yandex.ru для удаления материала
Роль инвазивных диагностических методов при обследовании пациентов с клинически предполагаемой НП остается противоречивой [44, 45]. Наиболее популярным из них является «защищенная» браш-биопсия слизистой бронхов. Диагностически значимым уровнем микробной обсемененности, разделяющим «колонизацию» и «инфекцию», является титр ≥10<sup>3</sup> КОЕ. При этом чувствительность и специфичность «защищенной» браш-биопсии достигают 82% и 89%. К сожалению, воспроизводимость результатов этого метода у одного и того же больного невысока. Еще одно обстоятельство, ограничивающее диагностическую ценность «защищенной» браш-биопсии - падение числа микробных тел в случаях предшествовавшей антибактериальной терапии.
В отличие от «защищенной» браш-биопсии при исследовании жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) можно судить о микробной обсемененности огромного числа альвеол (10<sup>6</sup>). Чувствительность и специфичность посева жидкости БАЛ при титре микробных тел >10<sup>4</sup> КОЕ сравнимы с таковыми «защищенной» браш-биопсии (91% и 100%).
Очевидно, что роль и место неинвазивных (ЭТА) и инвазивных («защищенная» браш-биопсия, БАЛ) диагностических методов при обследовании пациентов с подозрением на НП должны определяться исходя из клинической целесообразности их применения и доступности. При этом следует иметь в виду, что внедрение микробиологической диагностики с целью минимизировать частоту ложноположительной диагностики НП не дает ожидаемого результата в случаях высокой вероятности диагноза заболевания с клинико-рентгенологических позиций. Конечной точкой, определяющей диагностическую ценность неинвазивных и инвазивных методов исследования, являются результаты лечения. В связи с этим важно подчеркнуть, что до настоящего времени не получено доказательств, которые бы свидетельствовали об оптимизации исходов НП при проведении «агрессивной» диагностической тактики.
Чтобы оценить вероятность наличия у пациентов НП, может быть использована шкала клинической оценки инфекции легких (Clinical Pulmonary Infection Score - CPIS), которая представляет собой балльную оценку семи клинических, лабораторных и рентгенологических параметров (табл. 7-13). Общая сумма баллов семь и более с высокой долей вероятности указывает на то, что определяемая у пациента клиническая симптоматика обусловлена инфекционным процессом в легких, а при показателе шесть и менее диагноз НП является сомнительным. Шкалу CPIS также можно применять, чтобы контролировать динамику состояния пациента в процессе лечения и принимать решение о необходимости изменить или прекратить антибактериальную терапию.
Таблица 7-13. Шкала клинической оценки инфекции легких (CPIS) [46]
Показатель
Баллы
Температура тела, oC
36,1–38,4
0
38,5–38,9
1
≥39,0 или ≤36,0
2
Число лейкоцитов крови в 1 мкл
4000–11 000
0
<4000 или >11 000
1 (+ 1 при наличии юных форм ≥ 50%)
Трахеальный секрет
Отсутствие
0
Негнойный
1
Гнойный
2
Оксигенация (PaO 2/FiO 2, мм рт.ст.)
>240 или наличие ОРДС*
0
≤240 и отсутствие ОРДС
2
Рентгенография органов грудной клетки
Отсутствие инфильтратов
0
Диффузный инфильтрат
1
Очаговый инфильтрат
2
Прогрессирование процесса в легких
Отсутствие рентгенографического прогрессирования
0
Рентгенографическое прогрессирование (после исключения ОРДС и застойной сердечной недостаточности)
2
Культуральное исследование трахеального аспирата
Малое количество патогенных (преобладающих) бактерий или отсутствие роста
0
Умеренное или значительное количество патогенных (преобладающих) бактерий
1 (+1 при наличии аналогичных бактерий при окраске по Граму)
* Диагноз ОРДС ставится при соотношении PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub> ≤ 200 или при давлении заклинивания в легочной артерии ≤ 18 мм рт.ст. и наличии двусторонних очагов инфильтрации).
ЭТИОЛОГИЯ
НП может вызываться различными возбудителями (табл. 7-14) и иметь полимикробный характер. НП и ВАП наиболее часто вызываются аэробными грамотрицательными микроорганизмами, такими, как P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter spp. В последнее время отмечается увеличение частоты НП, вызываемых грамположительными бактериями, включая метицил-
Таблица 7-14. Этиология НП [35]
Основные возбудители НП
Частота встречаемости/ вид НП
Частота встречаемости при ВАП
Полирезистентные штаммы
Грамотрицательные возбудители
P. aeruginosa
Часто/поздняя
Часто
Часто
Enterobacteriaceae:
E. coli
K. pneumoniaeБЛРС(–)*
K. pneumoniaeБЛРС(+)*
Enterobacter spp.
S. marcescens
Часто/ранняя, поздняя
Часто/ранняя, поздняя
Часто/поздняя
Часто/ранняя, поздняя
Часто/ранняя, поздняя
Часто
Часто
Варьирует
Часто
Часто
Редко
Редко
Часто
Редко
Редко
Acinetobacterspp.
Варьирует/поздняя
Варьирует
Часто
S. maltophilia
Редко/поздняя
Редко
Часто
B. cepacia
Редко/поздняя
Редко
Часто
H. influenzae
Варьирует/ранняя
Варьирует
Нет
L. pneumophila
Варьирует/поздняя