Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер

Среди нейротоксинов основным является аммиак. В здоровом организме поддерживается баланс между его образованием и обезвреживанием. Основными источниками образования аммиака являются:

• толстая кишка (переработка белка и мочевины бактериальной микрофлорой);

• мускулатура (пропорционально физической нагрузке);

• почки;

• тонкая кишка (распад аминокислоты глутамина – основного источника энергии клеток слизистой оболочки кишечника);

• печень (расщепление белков).

Для обезвреживания аммиака в организме существуют два механизма:

• синтез мочевины в печени;

• образование глутамина как в печени, так и в мышцах, головном мозге.

Аммиак проникает в головной мозг, где вызывает нейротоксический эффект. Кроме аммиака, к группе эндогенных нейротоксинов относятся также меркаптаны и жирные кислоты. Эти вещества являются продуктами бактериальной переработки в толстой кишке серосодержащих аминокислот и пищевых жиров. В норме они обезвреживаются печенью.

Развитие токсической энцефалопатии с нарушением сознания, которое может очень быстро прогрессировать от спутанности и возбуждения к коме, означает развитие отека мозга, что требует госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и проведения реанимации.

У больных с острой печеночной недостаточностью имеется высокий риск кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка на фоне нарушений в свертывающей системе крови. Помимо сердечно-сосудистых нарушений, кровотечение углубляет тяжесть печеночной энцефалопатии, поскольку кровь, излившаяся в просвет ЖКТ, становится дополнительным источником токсинов.

Любая инфекция может быть и причиной, и фактором, осложняющим энцефалопатию. Кровь и асцитическую жидкость у этих больных необходимо отправлять на стандартное микробиологическое исследование с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам, которые часто назначают профилактически.

Основными проблемами являются развитие гипогликемии и почечной недостаточности. Поскольку гипогликемия существенно усугубляет нарушения сознания, она должна быть немедленно скорректирована. Особенно тяжелым является состояние пациентов, у которых развивается почечная недостаточность. При осмотре эти больные часто обезвожены. Осторожная регидратация (под контролем центральное венозное давление (ЦВД) нередко приводит к нормализации функции почек у этих пациентов.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Оцените цвет, температуру и влажность кожных покровов, отметьте возможную их желтушность.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Уточните, имело ли место кровотечение.

• Выясните у пациента наличие заболеваний, которые могли бы спровоцировать развитие печеночной недостаточности.

• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.

• Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.

• Расспросите о количестве выделяемой мочи.

• Осмотрите больного на предмет выявления следов инъекций, ран и асцита.

Первая помощь

• Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).

• Определите группу крови и резус-фактор.

• Возьмите анализ крови на свертываемость ( коагулограмму) и печеночные пробы.

• Установите катетер в периферическую вену.

• Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.

• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.

• Измерьте ЦВД.

• Проведите термометрию.

• Мониторируйте насыщенность крови кислородом.

• Проведите контроль водно-электролитного баланса.

• При необходимости зафиксируйте и успокойте пациента.

• Подготовьте пациента к интубации и ИВЛ.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Каждые четыре часа проверяйте уровень гемоглобина и гематокрита у пациента.

• Установите пациенту мочевой катетер.

• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.

• Следите за возможными признаками рецидива кровотечения (уровень АД, тахикардия, обморок).

• Ежечасно контролируйте уровень глюкозы крови.

• Контролируйте уровень калия плазмы.

• По назначению врача введите антибиотики, водно-солевые растворы, маннитол, плазму, гепатопротекторы.

• При неконтролируемом возбуждении пациента по назначению врача введите седативные препараты.

• По назначению врача проведите оксигенотерапию.

• Мониторируйте насыщение крови пациента кислородом.

• Следите за частотой дыхания пациента.

• Измеряйте водный баланс, отражайте его в специальной карте.

• Ежечасно контролируйте диурез пациента.

Превентивные меры

• Необходимо своевременное лечение заболеваний печени, которые могут послужить причиной острой печеночной недостаточности.

• Борьба с алкоголизмом.

4.3. Острая желтуха

Желтуха – синдромы различного происхождения, характеризующиеся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленные накоплением в тканях и крови билирубина.

Патофизиология

Желтуха развивается при накоплении в организме желтого пигмента билирубина – продукта распада гемоглобина и связанных с ним белков, метаболизм и выведение которого в норме осуществляет печень. Причинами желтухи у пациентов отделения неотложной терапии являются либо острое повреждение печени при вирусном или токсическом (обычно алкогольном) гепатите, либо закупорка желчных протоков конкрементами или опухолью.

Для дебюта острого гепатита характерны так называемые «летучие» симптомы: боли в суставах, тошнота, дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. Большинство симптомов проходят одновременно с внезапным появлением желтухи, хотя тошнота и рвота могут даже усилиться. В редких случаях острый гепатит может стать причиной острой печеночной недостаточности, однако у большинства больных постельный режим, легкая с ограничением жиров диета и прекращение приема алкоголя приводят к полному выздоровлению.

В половине случаев инфекционного гепатита причиной заболевания является вирус гепатита А. Этот гепатит передается фекально-оральным путем при тесном бытовом контакте и может быть предотвращен путем вакцинации. Гепатит В встречается реже, его распространение происходит через передачу физиологических жидкостей: при гемотрансфузии, использовании зараженных инъекционных игл, образе жизни с высоким риском заражения. При тесном контакте с больным гепатитом В от заражения может защитить вакцинация.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Оцените цвет, температуру и влажность кожных покровов, отметьте возможную их желтушность.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Уточните, имело ли место кровотечение

• Выясните у пациента наличие заболеваний, которые могли бы спровоцировать развитие желтухи.

• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.

• Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.

• Расспросите о количестве выделяемой мочи.

• Осмотрите больного на предмет выявления асцита.

Первая помощь

• Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).

• Возьмите анализ крови на свертываемость (коагулограмму) и печеночные пробы.

• Установите катетер в периферическую вену.

• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.

• Проведите термометрию.

• Проведите контроль водно-электролитного баланса.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.