Общая психопаталогия

Другое дело — когда мы, отталкиваясь от имеющихся в нашем распоряжении фактических данных о тех или иных обширных областях мозга, пытаемся выяснить, какие именно психические расстройства наступают вследствие их повреждения. Мы можем наблюдать самые разнообразные психические изменения, вплоть до изменений личности; но их типологическое многообразие оказывается настолько велико, что мы испытываем трудности с обнаружением действительно надежных данных. Приведем несколько примеров.

«Первичными кортикальными зонами» называются те проекционные зоны, которые имеют определенную локализацию в коре головного мозга и посылают моторные импульсы различным частям тела; эти же зоны первыми принимают чувственные восприятия, так что всем остальным зонам достается роль «вторичных». Вторичные зоны у человека значительно обширнее, чем у животных, даже обезьян. Расстройства типа агнозии и апраксии (корковая слепота и глухота, афазия, апраксия) локализуются в этих вторичных зонах рядом с соответствующими первичными — при том, что они менее отчетливы по сравнению с элементарными функциями. В коре головного мозга остается обширная «незанятая» область. Функцию вместилища высшей психической жизни часто приписывают именно ей, а также всей прочей массе головного мозга.

По сравнению со стволом мозга собственно головной мозг составляет преобладающую массу. Возможность локализации в его пределах, а также в пределах ствола представляется заманчивой.

Лобная доля. Из всех частей головного мозга именно лобная доля, не имеющая проекционных зон, чаще всего связывается с психикой. Возможно, развитию этого взгляда способствовало то обстоятельство, что лобная доля занимает переднее положение в структуре мозга.

Самый характерный симптом повреждения лобной доли, часто дающий основание для мгновенной постановки диагноза, состоит в слабости импульсов. Этот симптом наблюдается достаточно часто; так, Берингер дал его психологическое описание на основе наблюдения над случаем двусторонней опухоли лобной доли, вылеченной в результате оперативного вмешательства. Больной находится в полном сознании, зрение, слух и восприятие происходящего вокруг не нарушены, он отвечает на вопросы быстро и адекватно, отнюдь не оставляет впечатления парализованного или отупевшего и ничем не примечателен для посторонних — за исключением того, что никогда не поддерживает разговор. Предоставленный самому себе, он погружается в состояние пассивности. Свои обычные, повседневные действия он начинает по указанию со стороны и сразу же останавливается. Приступив к бритью в 8 часов утра, он к 12 часам еще не готов и к тому же не полностью одет. Он стоит с бритвой в руке, а в высохшей мыльной пене на его лице просвечивает несколько выбритых участков. Внутри него ничего не происходит. Его состояние — это состояние пустого сознания; его образ — это образ человека, чья жизнь лишена какой бы то ни было основы. Он не испытывает ни скуки, ни страданий и лишь констатирует происходящее вокруг. На вопрос о самочувствии он отвечает, что доволен, что с ним все в порядке. На вопрос о здоровье он отвечает: «Что-то вышло из строя, но что именно, я не знаю». Паралич в нем затронул не только импульсы, но и нечто иное. Он лишен эмоций; все присущие человеку формы психического поведения в нем словно заблокированы. В его мыслях и переживаниях есть какая-то пустота, в которой ни прошлое, ни будущее не играют никакой роли. В первоначальном, целостном виде сохранился лишь физический организм с чисто формальным «Я», которое не утратило способности к восприятию, пониманию, запоминанию и восстановлению в памяти, но все это происходит без всяких признаков спонтанности; это «Я» ни в чем не участвует и пребывает в состоянии бесцветной, безразличной умиротворенности.

Существуют описания ряда других психических расстройств, вызванных повреждением лобной доли. Если утрата импульсов приписывается повреждениям верхнелатеральной части лобной доли, то ее ба-зальная (орбитальная) кора считается источником изменений характера — бессмысленно-эйфорического и раздражительного поведения, расторможенности инстинктов, асоциальных проявлений, утраты способности к критическому суждению и пониманию ситуаций при сохранном мышлении и неповрежденной памяти; кроме того, выявляется тенденция к злонамеренным действиям, к злорадству по поводу чужих несчастий, к постоянному цитированию шуток (впрочем, последнее встречается лишь у весьма небольшого процента больных).

Ствол мозга. Повреждения мозжечка не приводят к психическим явлениям; что касается относительно небольшого (по массе) ствола, то с ним дело обстоит иначе. Благодаря наблюдениям последнего десятилетия удалось выявить ряд психических симптомов, связанных именно со стволом мозга; это в значительной степени повлияло на развитие воззрений о привязанности психической жизни к физиологии головного мозга. Вероятно, все богатство нашей психической жизни так или иначе связано с огромной по объему и сложности структурой головного мозга; ствол же, судя по всему, выполняет некоторые элементарные и необходимые функции, которые поддерживают психическую жизнь в целом. Хотя функции эти характеризуются высокой степенью изменчивости, они выказывают некоторые существенно важные устойчивые признаки, благодаря которым их удается безошибочно распознать. Основу общей картины могут составить специальные наблюдения над случаями летаргического энцефалита и болезни Паркинсона, а также некоторых опухолей, равно как и исследования общефизиологического характера.

Благодаря знаменитой гольцевской собаке с удаленным мозгом (весь головной мозг, до ствола, был удален хирургическим способом так, что само животное не погибло)2 мы смогли убедиться в том, что с одним только стволом можно бодрствовать и спать, стоять и бегать, есть и пить, реагировать на свет и звуки трубы, испытывать ярость в ответ на соответствующий стимул.

Общая картина повреждений ствола мозга, начиная от corpus stria-tum и далее вниз, — это клиническая картина, не поддающаяся точной локализации; обычно ее, в самом общем плане, локализуют в стволе мозга как таковом. Симптомы, связанные с этими повреждениями, следующие:

Гиперкинез: мышечные подергивания, непроизвольные спонтанные движения (хорея), побочные движения (Mitbewegungen), порывистые движения (Schleuderbewegungen), конвульсивные сокращения мышц, атетотические движения, дрожание. Акинезия — картина паркинсонизма: замедление произвольных движений, мышечная ригидность, тенденция принимать определенные позы и оставаться в них; утрата способности к спонтанным движениям; каменное выражение лица; отсутствие мимики; лицо, напоминающее маску; автоматические движения тела; отсутствие побочных движений; без всякого паралича туловище прогибается вперед, плечи повисают, рот остается открытым; утрачивается способность осуществлять несколько разных движений одновременно — например, двигаться вперед, подметая пол. Судя по всему, эта общая картина паркинсонизма носит чисто моторный, не психический характер. Но, с одной стороны, эти симптомы оказывают воздействие на ход психической жизни (например, заставляя компенсировать утрату непроизвольных спонтанных движений произвольными); с другой же стороны, при паркинсонизме имеют место и расстройства собственно психического характера:

(а) Замедление всех психических процессов, похожее на хроническую сомнолентность. Его пытались локализовать в сером веществе желудочка; в связи с ним подозревали повреждение «центра бодрствования», распространяющееся по всему серому веществу желудочка.

(б) Отсутствие спонтанных экспрессивных проявлений обусловлено отсутствием того непроизвольного (в условиях обычной, нормальной психической жизни) импульса к переключению внимания, который служит непременным условием выполнения спонтанных движений и спонтанного мыслительного процесса. Сказанное относится как к привычному поведению, так и к инстинктивным движениям. Непроизвольный импульс необходим, поскольку одной лишь волевой интенции для совершения движения недостаточно. О том, что он действительно существует, мы можем судить только на основании наблюдений за больными. Как таковой, непроизвольный импульс представляет собой последний, необратимый факт. В случае его отсутствия больной должен прибегнуть к помощи волевого акта. То, чего он уже не может совершить непроизвольно и спонтанно, он совершает по осознанному намерению, но неловко и не до конца. Сделав волевое усилие, больной может выпрямиться; но стоит ему отвлечься, как его туловище вновь «провисает». Поскольку для осуществления любого волевого акта нужен определенный начальный импульс, в особо тяжелых случаях обнаруживается отсутствие даже такого акта, с помощью которого можно было бы «прорвать» акинезию. На последних стадиях единственным, что еще может помочь больному, остаются стимулы извне (по приказу или требованию больной делает то, чего он не способен сделать самостоятельно) или аффективно окрашенные представления (например, страх). Как те, так и другие делают возможным то, что не достигается спонтанно. Иногда больные пользуются этим, приводя себя в возбужденное состояние и тем самым заставляя себя вести желательным образом.