Учебник по урологии

Кроме мочевой системы, мигрирующие паразиты по анастомозам венозных сплетений могут, хотя и редко, проникать в половые органы (предстательная железа, семенные пузырьки, придаток яичка, семявыносящий проток), вызывая поражение этих органов шис тосо матозом.

Симптоматика и клиническое течение. Заболевание обычно проявляется в возрасте от 10 до 20 лет, хотя заражение происходит еще » детстве.

По клиническому течению различают острый и хронический шистосоматоз. Течение острого шистосоматоза проходит несколько стадий. Стадия I — это инкубационный период, т. е. время от момента заражения до появления первых симптомов болезни. Стадия II — период ранних кожных поражений — связана с внедрением церкариев, действием их протеолитических ферментов и дальнейшей миграцией шистосомул. Первичная инвазия иногда сопровождается лишь незначительным зудом и проходит незамеченной. При повторном заражении кожные проявления выражены чаще и резче, что связано с сенсибилизацией организма больного. Стадия III — вторичный инкубационный период — стадия затишья, которая длится от 3 до 12 нед. Стадия IV — общий острый шистосоматоз. Эта стадия связана с развитием шистосом в портальной и мезеитериальной системах и миграцией их по венозным сплетениям таза. Она начинается с постепенного нарастания или внезапного появления симптомов аллергии и ухудшения общего состояния. На фоне общего недомогания, слабости, головной боли, потери аппетита отмечаются боли различной интенсивности в суставах и спине, уртикарная сыпь на ногах или на коже всего тела, лихорадка, озноб, сменяющиеся потением. Клиническая картина этого периода нечеткая и напоминает другие инфекции: бруцеллез, малярию, гифы и т. п.

Хронический шистосоматоз в своем развитии также проходит ряд стадий. Первая из них — ранний хронический шистосоматоз. Спустя 2—6 мес после инвазии наступают проявления заболевания со стороны мочевого пузыря. Эта стадия может длиться годами и незаметно переходить в следующую стадию заболевания — поздний хронический шистосоматоз. Она характеризуется пролиферативным и восстановительным процессами в тканях, приводящими к развитию осложнений заболевания, в первую очередь со стороны верхних мочевых путей. Кроме мочевой системы, мигрирующие паразиты через анастомозы веиоз-

291

ных сплетений поражают и половые органы. Наиболее частыми симптомами заболевания в этой стадии являются гематурия, дизурия, боли в животе, слабость. Гематурия чаще всего безболевая, терминальная. Be источником является измененная патологическим процессом слизистая оболочка мочевого пузыря. Очень редко кровотечение может исходить из верхних мочевых путей.

Диагноз. В диагностике шистосоматоза большая роль принадлежит анамнестическим данным (пребывание в эндемических очагах шистосоматоза). Осмотр и пальпация дают мало сведений. Наибольшее внимание должно быть уделено анализу мочи. Решающим методом в комплексе исследований является микроскопия мочи. Обнаружение яиц шистосом (методом овоскопии) расценивается как абсолютный признак инвазии. О возможном заболевании свидетельствуют также гематурия, протеинурия, пиурия, которые наблюдаются у большинства больных.

Большую ценность в диагностике заболевания имеет цистоскопия. Самым ранним признаком является очаговая гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря со смазанным сосудистым рисунком, однако этот признак может быть связан и со вторичной инфекцией. Шистосоматозный бугорок, или «бильгарциома», — наиболее постоянный признак активной инвазии. Бугорки представляют собой слегка возвышающиеся над слизистой оболочкой полусферические прозрачные образования желтого цвета без воспаления окружающей слизистой оболочки.

Другой характерный признак шистосоматоза при цистоскопии — полипоидные образования, являющиеся следствием раздражения слизистой оболочки мочевого пузыря продуктами жизнедеятельности гельминтов. Эти образования напоминают папиллому, но их нежно-красная бархатистая поверхность образована малоподвижными короткими разветвлениями, чем они отличаются от папиллом бластоматозного характера. Для более далеко зашедшего процесса в мочевом пузыре характерны инфильтраты и язвы шистосоматозного происхождения.

Шистосоматозный инфильтрат представляет собой гиперемиро-ванное неправильной формы образование в слизистой оболочке мочевого пузыря, состоящее из шистосоматозных бугорков, грануляций и кристаллоподобных образований.

Шистосоматозная язва имеет неправильную форму и кратеро-образные края. По краю язвы отмечается ободок отека и гиперемии, дно покрыто рыхлыми грануляциями, фибрином или сгустками крови. Язва кровоточит при травматизации и растяжении мочевого пузыря, поэтому цистоскопию рекомендуется проводить при малом его наполнении.

Под влиянием токсико-аллергического воздействия яиц гельминта, а также развивающихся тромбангитов и тромбофлебитов нарушается васкуляризация стенки мочевого пузыря. На фоне анемии слизистой оболочки нередко видны так называемые песчаные пятна — просвечивающиеся через истонченную слизистую оболочку погибшие кальцифицироваиные яйца. Они являются

постоянным патогномоничным признаком хронического шисто-соматозного мочевого пузыря. При цистоскопии можно выявить и изменения со стороны устьев мочеточников в виде их деформации, что до некоторой степени отражает состояние верхних мочевых путей.

Рентгенологическое обследование дает важные сведения о состоянии мочевых путей. На обзорной рентгенограмме нередко выявляются контуры участков обызвествления. На экскреторных урограммах и ретроградной пиелограмме выявляются признаки поражения верхних мочевых путей и почек, нарушения проходимости мочеточников, гидронефротической трансформации.

Дифференциальная диагностика. Изменения в мочевом пузыре, обусловленные шистосоматозом (особенно полипоидные образования), могут при цистоскопии обнаруживать сходство с туберкулезным и опухолевым поражением этого органа.

Ведущую роль в дифференциальной диагностике играют анамнез (пребывание в эндемическом очаге шистосоматоза), овоскопия и эндовезикальная биопсия.

Лечение. При шистосоматозе обычно проводят лечение препаратами трехвалентной сурьмы и тиоксантоновых соединений. Классический курс лечения состоит из 12 внутривенных инъекций 1 % раствора антимонила-натрия тартрата (синонимы: винносурь-мянокалиевая соль, рвотный камень) через день в течение 4 нед. Начальную дозу 3 мл постепенно увеличивают до 13 мл. Курсовая доза для взрослого— 150 мл (1,5 г). При интенсивной терапии курс лечения занимает 2—3 дня и состоит соответственно из 2—3 внутривенных вливаний 1 % раствора антимонила-натрия тартрата в сутки с интервалом в 3 ч. Курсовую дозу определяют из расчета 12 мг препарата на 1 кг массы тела больного, но не выше абсолютной дозы 0,7 г. Амбильгар (нитротиазолил-имидазо-лидинон) принимают перорально из расчета 25 мг/кг 24 ч в течение 5—7 дней, этренол — однократно (2 г).

Оперативное лечение показано главным образом при осложнениях основного заболевания (как правило, стенозах мочеточника), ему всегда должен предшествовать курс медикаментозной терапии.

Профилактика. Мероприятия направлены на прерывание жизненного цикла паразита. Они включают уничтожение взрослых особей в организме окончательного хозяина — человека, прекращение поступления яиц паразита в водоемы, уничтожение промежуточного хозяина — моллюска, воздержание от купания в очагах шистосоматоза, в стоячих и медленно текущих водоемах, употребление воды из них для питья только после кипячения или фильтрования.

Прогноз. При условии своевременной специфической химиотерапии и выполнения реконструктивно-пластических операций по поводу рубцовых изменений мочевых путей на почве шистосоматоза прогноз в основном благоприятный.