Диагностика и лечение болезней суставов

В развернутой стадии межпозвоночного остеохондро

-------------------------------

за часто возникают неврологические симпти м ы. Тяжесть и семиотика их клинических проявлений зависят от локализации остеофитов, их размеров, величины и места выпячивания хрящевой грыжи.

Наиболее часто наблюдается корешковый синдром. Боли периодические, возникают при движении, наклоне. Болезненность при нажатии в области остистых отростков позвонков. Нередко нарушается чувствительность. По данным Г. С. Юмашева и М- Е. Фурмана (1973), это происходит у 65 % больных. Наблюдаются также двигательные нарушения в виде нарезов одной или обеих ног, нарушения функций тазовых органов (запор, задержка мочеиспускания). Поражение верхнего грудного отдела сопровождается кардиальным синдромом. Иррадиацию болей в область почек или желчного пузыря ошибочно можно трактовать как приступ почечнокаменной болезни, холецистита.

Рентгенологически грудной остеохондроз в

-------------------------------

развернутой стадии характеризуется появлением склеротических изменений покровных пластинок, умеренным или выраженным уменьшением высоты межпозвонкового диска, краевыми остеофитами. Последние растут от края гиалиновых пластинок и раньше появляются в передней (более нагруженной) части позвонка. Кроме того, близкое расположение нервных корешков в задней части позвонка обусловливает появление выраженных болей уже в ранних стадиях формирования остеофитов в этой области, в результате чего рефлекторно возникает защитная функция сгибание вперед, увеличивающее нагрузку на переднюю часть позвонка (рис. 37).

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

В этом отделе позвоночника наиболее часто встречаются различные аномалии развития, что располагает к раннему развитию дегенеративных изменений.

Клиника. Симптоматика поясничного межпозвоночного остеохондроза сложна, многообразна и зависит от степени выраженности дегенеративного процесса, локализации его в сегментах позвонка и распространенности.

Начальная стадия поясничного межпизвонкового остеохондроза имеет скудные клинические признаки. Больные жалуются на умеренные боли в пояснице, возникающие или усиливающиеся при движении, наклоне вперед, физической нагрузке, длительном пребывании в одном положении. Боли иррадируют в ягодичную область, бедро, пах и голень.

В течение 1-2 лет (иногда до 10) боли локализуются в пояснично-крестцовой области. В дальнейшем они распространяются в ягодичную область, в ногу, чаще на одной стороне [Юмашев Г. С., Фурман М. Е., 1973]. Больные отмечают тяжесть, скованность и тугоподвиж-ность в поясничном отделе позвоночника. Осмотр больного в ранней стадии заболевания не позволяет определить какие-либо нарушения. Осанка в норме, деформаций нет, поясничные физиологические лордозы не нарушены, мышцы не изменены. В некоторых случаях отмечается напряжение мышц спины.

Заболевание медленно прогрессирует, дегенеративные изменения появляются в новых сегментах позвонка и охватывают другие позвонки. Периоды активации процесса наблюдаются все чаще и становятся все более продолжительными. При обострении нередко можно от

-------------------------------

метить кратковременное незначительное повышение температуры тела или увеличение СОЭ до 30 мм/ч.

Отмечаются болезненность при постукивании по костистым отросткам IV и V поясничных позвонков, слабость в мышцах ног, особенно в икроножных, спазм мышц спины. При вовлечении в патологический процесс III- IV поясничных нервных корешков больной ощущает боли при сгибании в коленном суставе, лежа вниз лицом, т. е. при натяжении бедренного нерва. Поражение V поясничного корешка сопровождается болями, иррадиирующими в наружную часть ноги до стопы. Может возникать потеря чувствительности наружной части ноги, икроножных мышц и трех средних пальцев стопы.

Сдавливание сакральных нервных корешков приводит к нарушению чувствительности и слабости в обеих ногах, реже к нарушению акта дефекации и мочеиспускания.

Многие ученые считают, что по выявленным нарушениям чувствительности можно определить место поражения межпозвонкового диска. По мнению других авторов, невозможно точно определить границы нарушения чувствительности при поражении различных нервных корешков [Арутюнов А. И., Бортман М. К., 1964].

Грыжа межпозвоночного диска с локализацией на уровне Lv - Si может обусловить картину невралгии седалищного нерва, как односторонней, так и двусторонней, не сопровождающейся расстройствами сфинктеров и пирамидальными признаками. В таких случаях во время операции выявляют отек спинномозгового конуса и узость позвоночного канала.

Нередко наблюдаются атрофия мышц, иногда их судорожные сокращения. При некорешковом поражении возникает мышечная гипотрофия диффузного, а при корешковом - избирательного характера. При локализации процесса на уровне Lv развивается атрофия передней большеберцовой мышцы, на уровне Si икроножной мышцы. Электрическая активность мышц снижается на стороне поражения.

При поясничном остеохондрозе и одновременно нарушении кровообращения в нижних конечностях наблюдаются нарушения, подобные таковым в верхних конечностях. Механизм их остается неясным. Как правило, нарушение кровообращения на периферии носит обратимый характер.

У части больных с поражением поясничного отдела позвоночника нарушены рефлексы.

-------------------------------

При рентгенографии межпозвонковых дисков и других сегментов позвонка, главным образом в поздней стадии процесса, выявляются изменения: уменьшение высоты межпозвонкового диска, уплотнение участка диска при его выпадении в просвет позвоночного канала, склеротические изменения в субхондральной части позвонков, неравномерность и склерозирование хрящевых пластинок, краевые остеофиты, сколиоз, кифо-сколиоз, сглаженность поясничного лордоза, обызвествление продольной передней связки позвоночника (рис. 38).

Рентгенологический функциональный метод исследования позволяет обнаружить ранние признаки дегенеративного поражения позвоночника. При максимальном сгибании и разгибании рентгенограмма выявляет неподвижность межпозвонкового диска вследствие его рефлекторной фиксации или, наоборот, повышение подвижности

-------------------------------

(гипермобильность) вследствие расслабления утративших эластичность тканей фиброзного кольца

Дифференциальная диагностика- Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника приходится дифференцировать как от воспалительных заболеваний, так и аномалий развития позвоночника.

Изолированное поражение межпозвоночного диска или тела позвонка следует отличать от туберкулезного поражения, для которого характерна локальная боль при движении. На рентгенограмме видно уменьшение высоты межпозвоночного диска в отсутствие остеофитоза. Деструктивные изменения кривой поверхности позвонков и уменьшение их высоты трудно отличить от таковых при спондилите, но при последнем нет выраженного остеосклероза. Болезнь Бехтерева легко дифференцировать, поскольку развитию синдесмофитов или других изменений в поясничном отделе всегда предшествуют поражение крестцово-подвздошных сочленений, наличие клини-ко-лабораторных признаков воспаления.

Метастазы в позвоночнике сопровождаются уплотнением или участками уплотнения, чередующимися с участками прозрачности.

При дифференциальной диагностике следует помнить также о возможности опухоли крестца и копчика, так как в данной области опухоли часто возникают после травмы и при рентгенографии часто не выявляется четких изменений. При опухоли клинически отмечаются те же симптомы, что и при дегенеративном поражении: боли корешковой топографии, нарушение чувствительности и двигательной функции, снижение рефлексов.

В отличие от дегенеративных поражений при опухолях боли продолжительные, наблюдаются как при движении. так и в состоянии покоя. На рентгенограмме обнаруживаются участки деструкции костной ткани, окруженные склеротической полосой. Более точно определить ее границы позволяет томография. Пункционная биопсия дает возможность гистологически оценить характер поражения.