Комбинированные поражения на Военно-Морском Флоте

@BQ=при ожогах IIIа степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов -- потовых и сальных желез, волосяных луковиц. При действии низкотемпературных факторов (горячая вода, пар) иногда формируются пузыри, при действии пламени -поверхностный струп. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 3-6 недель с образованием рубцов кожи различной степени выраженности. Кроме того, на заживших участках имеет место гипер- или депигментация;

@BQ=при ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов. Эпителизация возможна лишь с краев раны. Происходит она очень медленно, самостоятельно заживают лишь раны небольших размеров,

@BQ=ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей -- мышц, сухожилий, костей и т. д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению и эпителизации или рубцеванию.

По способности к самостоятельному заживлению ожоги делят на поверхностные (I, II и IIIа ст. ) и глубокие (IIIб и IV ст. ). Чаще всего у пострадавших наблюдается сочетание ожогов различной степени. По тяжести поражения и в зависимости от площади и глубины ожогов пострадавших подразделяют на три группы:

1. Легкообожженные: ожоги I ст. до 50% поверхности тела, либо ожоги II и IIIа ст. площадью до 10% поверхности тела, либо изолированные глубокие ожоги площадью до 10 кв. см, кроме кистей, стоп, лица, области суставов;

2. Обожженные средней тяжести: ожоги I ст. , занимающие более 50% поверхности тела; либо ожоги II и IIIа ст. площадью свыше 10, но не более 30 % поверхности тела; ожоги IIIб и IV ст. до 10% поверхности тела;

3. Тяжелообожженные: ожоги IIIб и IV ст. площадью более 10% общей поверхности тела; либо обширные глубокие ожоги лица и глазного яблока; либо ожоги дыхательных путей независимо от тяжести поражения кожных покровов.

Ожоговая болезнь у пострадавших среднего и молодого возраста возникает при наличии обширного поражения кожи:

@BQ=поверхностные ожоги на площади более 30% поверхности тела;

@BQ=глубокие поражения на площади более 10% поверхности тела, а также при наличии термоингаляционных поражений (условно приравнивается по тяжести к 10-15% глубокого ожога).

Для оценки тяжести термической травмы следует использовать индекс тяжести поражения, который рассчитывают следующим образом: Ожог I ст. на площади 1% поверхности тела -- 0, 5 балла;

II ст. [tab]1 балл;

IIIа ст. [tab]2 балла;

IIIб ст. [tab]3 балла;

IV ст. [tab]4 балла.

При величине суммы более 30 баллов развивается клиническая картина ожоговой болезни. В ее течении выделяют 4 периода:

@BQ=ожоговый шок. Длится от 1 до 3 суток. Для него характерны стойкое снижение АД и олиго- или анурия, субнормальная температура тела (ректально-кожный градиент более 9198>C), гемоконцентрация, гиперкалиемия, изменение вязкостных свойств крови, азотемия, выраженный ацидоз. Выделяют три степени ожогового шока -- легкую, тяжелую и крайне тяжелую, или необратимую;

@BQ=острая ожоговая токсемия. Является результатом интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей и в меньшей степени -- бактериальными токсинами. Наступает спустя 3-4 дня после травмы и длится от 4 до 15 и более дней. (Необходимо отметить, что выраженность токсемии во многом зависит от способа лечения ран -- при высушивании струпа она выражена меньше, при наличии влажного некроза -сильнее). Начало этого периода знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и ознобов. Возможно развитие нарушений психики: бессонницы, бреда, возбуждения или же сонливости, заторможенности, адинамии и др. Период острой ожоговой токсемии заканчивается развитием выраженного нагноения в ожоговой ране. Уже в ранние сроки возможно развитие сепсиса, пневмонии, полиорганной недостаточности,

@BQ=септикотоксемия. Начинается со 2-3 недели после получения обширных глубоких ожогов и может продолжаться от 2 до 6 месяцев и более. Течение ожоговой болезни в этот период осложняется развитием полиорганной недостаточности, ожогового истощения, нередко -- сепсиса, угнетением репаративных процессов в ранах;

@BQ=выздоровление. Начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и заживления ожоговых ран. Функции внутренних органов и систем постепенно восстанавливаются. В течение длительного времени сохраняются анемия, сосудистая недостаточность. Сохраняется также опасность возникновения осложнений (пневмонии, гепатита, мочекаменной болезни, капилляротоксикоза и др. ). Об окончании ожоговой болезни можно говорить лишь спустя полтора-два месяца после восстановления кожного покрова.

В случае комбинированной механо-ожоговой травмы в ранние сроки на первое место могут выходить проявления как термической, так и механической составляющей. Строгая периодизация клинического течения комбинированных механо-ожоговых поражений крайне затруднена из-за многовариантности сочетаний составляющих их компонентов. Тем не менее, можно выделить:

@BQ=первый (ранний) период (до 2-3 суток). Это период развития ожогово-травматического шока. Первичная реакция на комбинированную механо-ожоговую травму бывает выраженной и продолжительной даже при сочетании относительно небольших по площади ожогов и механических повреждений. Клиническая картина ожогового шока в таких случаях развивается при меньших по площади поражениях, чем обычно. Для клинической картины ожогово-травматического шока характерны дыхательная недостаточность, нарушения обменных процессов, артериальная гипотония, олигурия с альбуминурией и гемоглобинурией, жажда, частая рвота. При ожогах и травматических повреждениях определенной локализации наблюдаются специфические симптомы. Так, при комбинации ожогов и синдрома длительного сдавления сильнее выражены признаки гемоконцентрации, гиперкалиемии, азотемии и дисфункции почек. При сочетании ожога с повреждением черепа и головного мозга основными признаками будут потеря сознания,

брадикардия, очаговые неврологические расстройства, рвота. Комбинация ожоговой травмы с повреждением позвоночника и спинного мозга сопровождается расстройствами чувствительности, нарушением функций тазовых органов, параличами. В целом, чаще всего в клинической картине механо-ожогового шока вначале превалируют признаки травматического шока, а затем на первое место выходит более продолжительный по времени течения ожоговый шок,

@BQ=второй период течения комбинированного поражения (до 7-8 суток) характеризуется появлением выраженных в той или иной степени клинических признаков ожоговой токсемии. Однако наибольшее внимание на этой стадии целесообразно уделять механической составляющей травмы: выполнению хирургической обработки ран, репозиции переломов, предупреждению и лечению гнойно-воспалительных осложнений. При условии стабилизации состояния больного возможно выполнение некрэктомий;

@BQ=третий период течения комбинированного поражения -период, когда ведущим компонентом становится ожоговая травма со всем комплексом вызываемых ею патологических изменений (гнойно-резорбтивная лихорадка при отторжении омертвевших тканей, образование требующих кожной пластики обширных гранулирующих ран, развитие анемии, гипопротеинемии и т. д. ).

@BQ=заключительный, или восстановительный, период характеризуется проявлением последствий комбинированного поражения. Это могут быть рубцовые деформации после ожогов и ранений, ограничение функции опорно-двигательного аппарата, остаточные нарушения функций поврежденных при травме (ранении) или вовлеченных в патологический процесс при ожоговой болезни внутренних органов.

Содержание медицинской помощи и последовательность лечебных мероприятий при механо-ожоговых поражениях определяется видом поражения и ведущим (наиболее тяжелым) в данный период компонентом.

В ранние сроки необходимо выполнить мероприятия по остановке кровотечения, обезболиванию, иммобилизации и пр. Хирургические вмешательства осуществляются только по жизненным показаниям и ограничиваются необходимым минимумом, поскольку операционная травма может придать большую выраженность синдрому взаимного отягощения. Содержание лечения ожогово-травматического шока определяется характером и тяжестью механо-термического поражения. При отсутствии повреждений, требующих оказания неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям, шок следует лечить как ожоговый. Если ожог сопровождается отравлением окисью углерода, поражением органов дыхания, общей гипертермией, пострадавшим оказывается соответствующая реанимационная помощь. При комбинации ожога с повреждением черепа и головного мозга инфузионная терапия должна включать дегидратирующие средства (тиосульфат натрия, сернокислую магнезию, маннитол, мочевину). Если механо-ожоговая травма сопровождается массивной кровопотерей, необходимо переливание крови. При комбинации ожога и проникающего ранения живота с повреждением полого органа следует исключить введение жидкости через рот и через назогастральную зону, увеличив на треть объем вводимых парентерально жидкостей. После завершения мероприятий реанимационно-противошоковой помощи и выведения пострадавшего из угрожающего жизни состояния выполняется первичный туалет обожженных поверхностей.