Заболевания позвоночника. Полный справочник

Среди упражнений лечебной физкультуры также выделяют группы, направленные на устранение атонических и спастических парезов и параличей.

Принято выделять 4 этапа в проведении лечебной физкультуры после операции при спастических параличах и парезах. Первый этап – ранний послеоперационный, со 2-го по 10-12-й день после операции; второй – поздний послеоперационный, 12-20-й день; третий – собственно восстановительный, начинается с 20-го дня и заканчивается 40-м; и, наконец, остаточный, или резидуальный, после 40-го дня. Каждый этап имеет свои задачи. Задача первого этапа состоит в создании той функциональной основы, которая необходима для устранения двигательных нарушений в последующем. Снятие швов обычно совпадает с окончанием первого этапа.

На втором этапе восстанавливаются основные двигательные навыки – сидение, вставание, ходьба при помощи специальных приспособлений, в брусьях или манеже. На третьем этапе проводятся общеукрепляющие упражнения, направленные на улучшение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем; упражнения призваны устранить нарушения координации, укрепить мышечную силу, развить основные способы передвижения и навыки, необходимые для самообслуживания. Четвертый этап проводится в домашних условиях. Программа на него составляется в конце третьего этапа, исходя из состояния пациента.

На каждом этапе определенное время уделяется выполнению разных по виду упражнений. Так, на первом этапе основное время затрачивается на дыхательную гимнастику – до 70 %. Общеукрепляющая гимнастика составляет 20 % от времени, специальная – 10 %. На втором этапе около 45 % времени уделяется специальной гимнастике, общеукрепляющая составляет 30 %, дыхательная – 15 %. На этом этапе вводится применение прикладных навыков – 10 %. К третьему этапу дыхательная гимнастика может составлять 5 % времени; общеукрепляющая – 10 %; прикладные навыки применяют 20 % от общего времени, а на специальные упражнения уделяют 65 % времени. Четвертый этап может проходить без выполнения дыхательной гимнастики, если к этому нет показаний. Наибольшее внимание уделяют развитию прикладных навыков – 45 % от общего времени; 30 % времени занимают общеукрепляющие упражнения, 25 % – специальные.

При лечении спастических парезов и параличей основные методические приемы лечебной гимнастики направлены на снижение патологически повышенного мышечного тонуса, увеличение силы мышц (что означает уменьшение степени пареза), предупреждение и устранение патологических содружественных движений, восстановление бытовых и профессиональных навыков.

Повышение мышечного тонуса возможно нивелировать следующими приемами.

1. Пассивные движения в отдельных и смежных суставах в одном направлении и одной плоскости. Сеанс начинают с равномерных движений, а затем ускоряют или замедляют их под контролем тонуса участвующих в работе мышц. Также скорость не должна вызывать повышения спастики пораженных мышц, будучи при этом достаточно высокой. Следует избегать резких движений в 1-й момент растяжения, что может рефлекторно повысить мышечный тонус. Перед тренировкой проводят такие же движения на здоровых конечностях, затем активные движения выполняют одномоментно или чередуя с пассивными движениями на больной руке или ноге. Эти правила позволяют создать адекватные импульсы к центральной нервной системе с паретичной конечности для последующего восстановления двигательных навыков. Исходное положение для выполнения пассивных движений выбирают в соответствии с этапом восстановления: лежа на спине, на животе, на боку и т. д. Наиболее часто выполняют следующие движения:

1) сгибание и вращение кнаружи плеча (участок руки от плечевого до локтевого сустава);

2) разгибание и внутреннее вращение предплечья (участок от локтевого до лучезапястного сустава);

3) разгибание кисти и пальцев, отведение и противопоставление большого пальца кисти;

4) сгибание и вращение бедра (участок ноги от тазобедренного сустава до коленного) вокруг своей оси;

5) сгибание голени при разогнутом бедре;

6) тыльное сгибание и вращение кнутри стопы.

2. Направленное напряжение мышц-антагонистов, т. е. мышц, по функции противоположных пораженным. Так, при спастическом парезе или параличе двуглавой мышцы плеча, расположенной на передней его поверхности, напрягают трехглавую, которая находится на задней; при поражении сгибателей кисти (находятся на передней поверхности предплечья и кисти) напряжение дают на разгибатели (соответственно, на задней поверхности предплечья и кисти). Исходное положение должно быть таково, чтобы спастичная мышца была наиболее расслаблена, точки ее прикрепления находились близко, а у антагонистичной мышцы, наоборот, далеко. Так, если поражена двуглавая мышца, то исходное положение – плечо поднято максимально кверху, локтевой сустав согнут, предплечье заведено за голову. Напряжение трехглавой мышцы достигается разгибанием руки в локтевом суставе и, соответственно, движением предплечья вверх и кнаружи.

3. Минимальные, строго дозированные напряжения в спастичных мышцах с последующим постепенным их уменьшением и увеличением. Такие упражнения позволяют в дальнейшем управлять состоянием пораженных мышц. Повышение силы спастичных мышц способствует снижению этой спастичности.

Основными составляющими лечебной гимнастики этого направления являются многократные повторения движений, движения с преодолением сопротивления, движения в разных плоскостях и направлениях, изолированные движения в двух и более суставах. Эти упражнения выполняются с учетом следующих правил:

1) при нарастании мышечного тонуса выше исходного необходимо прекратить его;

2) вначале следует оттренировать движения в отдельных суставах в одной, затем в разных плоскостях и направлениях. После этого можно приступать к движениям в нескольких суставах. Такая последовательность позволяет предотвратить появление порочных сочетанных движений;

3) амплитуда движений должна нарастать постепенно от малой к большой вплоть до физиологической. При грубых парезах вначале объем движений может быть минимальным. Только после правильного выполнения полноценных движений с малой амплитудой можно увеличивать ее. Сам больной должен чувствовать увеличение объема своих движений, что важно и психологически;

4) укрепление мышц сочетают с их растяжением и увеличением длины, что также уменьшает спастичность;

5) ранний переход от изолированных движений к простейшим бытовым навыкам, которые так же, как и другие упражнения, многократно повторяют, увеличивают их амплитуду, преодолеваемое сопротивление. Так, пластмассовая посуда заменяется на керамическую, металлическую, легкая домашняя обувь – на тяжелую;

6) необходимо строго следить за равномерностью дыхания, отсутствием задержки на вдохе, напряжения; частота дыхательных движений должна составлять не более 24–26 в 1 мин даже в момент наибольшего напряжения.

Противосодружественные движения позволяют избежать порочных содружественных движений (синкинезий), которые могут возникать в процессе реабилитации. К таким синкинезиям относят «тройное укорочение» – одномоментное сгибание бедра, голени и стопы, что впоследствии препятствует ходьбе; разгибание ноги в коленном суставе и подошвенное сгибание стопы – так называемая «ходьба косца». Такие содружественные движения легче предупредить. Для этого следует:

1) проводить лечение положением;

2) научить больного напрягать отдельные мышцы или их группы дозированно, начиная с минимального напряжения;

3) контролировать возможное появление содружественных напряжений и движений в конкретных мышцах. Для этого надо знать, в каких группах мышц они могут возникать при определенных движениях.

При появлении таких движений необходимо использовать следующие методики.

1. Если больной знает, в каких мышцах могли возникнуть синкинезии, то он может сознательно подавлять импульсы в этих группах мышц. При этом возможно уменьшение амплитуды нормального движения, его плавности, быстроты. Но это временные меры, которые позволяют избавиться от таких движений. По мере их исчезновения все качества основного движения можно восстановить.