Хирургия без чудес. Очерки, воспоминания

Долгие годы шла дискуссия о достоинствах и недостатках анестезии по Вишневскому, пока жизнь, практика не сказали своего решающего слова в ее защиту. А. В. Вишневский создал и свой оригинальный способ введения раствора новокаина под определенным давлением в соответствующие футляры мышц. Этим он достигал полные непосредственные контакты его с нервными элементами и наиболее совершенное обезболивание.

Вспоминаю, как в 1941 году мне довелось работать в госпитале в Казани под руководством А. В. Вишневского. Поступало много раненых с тяжелыми осложнениями. А. В. Вишневский часто подходил ко мне и учил проводить местное обезболивание, оперировать. Я видел, как Александр Васильевич обрабатывал сложнейшие инфицированные, гнойные раны. Оперировал он прекрасно: разрезы производились точно там, где нужно, величина их — ни на миллиметр больше необходимого. Он умел хорошо «читать» патологический процесс. Его способ блокады нервных стволов, то есть введение новокаина в нервные стволы и сплетения, способствовал быстрому прекращению воспалительного процесса или обрывал его развитие в самом начале. Применяемая им мазь действовала на ткани как слабый «раздражитель» и помогала мобилизации защитных сил организма на борьбу с инфекцией.

По словам крупного советского хирурга И. С. Жорова, местное обезболивание заслужило право быть широко распространенным методом обезболивания в мирное и военное время.

В дальнейшем получила развитие так называемая проводниковая анестезия, то есть введение раствора новокаина непосредственно в крупный нервный ствол, например седалищный, плечевой и др. Нередко операции на органах живота, таза и нижних конечностей делаются под спинномозговой анестезией: обезболивающий раствор поступает в спинномозговой канал. Существуют и многие другие методы обезболивания при соответствующих показаниях и условиях.

В клинике академика Н. Н. Бурденко, где я работал до Великой Отечественной войны ассистентом, операции производились обычно под общим эфирным наркозом или под местным обезболиванием по методу А. В. Вишневского. В сложных случаях, когда операция была связана со значительной травмой, особенно грудной или брюшной полости, предпочтение отдавали общему обезболиванию: использовали эфир или закись азота.

В некоторых зарубежных клиниках больному еще в палате внутривенно вводили быстродействующие снотворные средства. Он мгновенно засыпал, и его, спяще–го, везли в операиионную. Такой метод особенно благотворно действовал на людей с лабильной психикой, испытывавших страх перед операцией и категорически отвергавших местное обезболивание.

При применении местной анестезии в операционной часто можно было слышать нелегкий разговор между хирургом и пациентом. Встретившись с трудностями, скажем, при выделении аппендикса, врач вынужден был применить ряд сравнительно грубых манипуляций в брюшной полости. Хирург пытался успокоить больного, прося потерпеть еще немного. Но тот снова и снова требовал: «Усыпите!» Тогда врач, стремясь облегчить его состояние и получить возможность спокойно закончить операцию, командовал: «Дать наркоз!»

Больной несколько раз вдыхал через маску пары эфира и засыпал глубоким сном. Далее наркотизатор только подливал понемногу эфир через маску, чтобы поддержать сон до нужного момента.

С течением времени метод общего обезболивания совершенствовался (были созданы специальная техника, лекарственные препараты, аппаратура), и теперь даже выделилась специальность анестезиология.

В операционной имеются приборы, с помощью которых строго дозируется количество необходимого вещества. Но пока еще не создан препарат, применение которого было бы во всех случаях абсолютно безопасным и эффективным. Выбор того или иного обезболивающего средства и метода его введения является делом чрезвычайной важности, требует большой осторожности и внимания. При этом учитывается личный опыт врача–наркотизатора, физическое, нервно–психическое состояние больного, длительность операции, а также ряд других факторов.

В последние годы в нашей стране разрабатывается новый метод обезболивания — электронаркоз. Воздействием токов определенной формы и интенсивности вызывается глубокий сон.

Многообразие анестезирующих средств и методов их применения позволяет осуществлять различные по времени и тяжести операции. Хирургам стали доступны такие области, которые раньше были совершенно недосягаемы.

НЕВИДИМЫЕ ВРАГИ

С глубокой древности врачи пытались бороться еще с одной опасностью — нагноением ран. Для этого Гиппократ применял квасцы, медь и ее соли. Позднее с той же целью использовали уксус, раскаленное железо, затем скипидар, бальзамические вещества и др.

В истории военно–полевой хирургии уже с XVI века основное внимание привлекало лечение огнестрельных ран. Они залечивались тяжелее, чем нанесенные холодным оружием, и нередко осложнялись развитием гнойной инфекции. Огнестрельные раны считались отравленными, и хирурги стремились уничтожить действие проникшего в организм яда. Поэтому сначала их очищали механически, затем прижигали раскаленным железом или кипящим маслом, расплавленной смолой, различными едкими веществами. Прижигания повторяли во время перевязок.

Переворот во взглядах на обработку и лечение огнестрельных ран связан с именем А. Паре. Однажды у него не хватило кипящего масла для прижигания, и он вынужден был часть раненых оставить без обработки. Каково же было его удивление, когда оказалось, что у раненых, которых лечили «по всем правилам искусства», заживление протекало медленнее, чем у тех, которым не делали прижигания. «С тех пор я решил, — писал А. Паре, — никогда не подвергать прижиганию бедных солдат, раненных огнестрельными снарядами» [7]. Так было положено начало новому направлению в хирургии: для лечения огнестрельных ран стали применять орошение чистой водой, алкоголем, присыпание хиной, алоэ, купоросом и проч.

Многие врачи связывали развитие осложнений огнестрельных ран с отрицательным воздействием воздуха. «Все древние и современные хирурги согласны между собою в утверждении, — писал один из них, — что воздух враг ран». Особенно плохой славой пользовался воздух лечебных учреждений. Не случайно врачи высказывали мнение, что госпитальный воздух неизбежно превращает всякую рану в смертельную.

В связи с частыми войнами в XIX веке хирурги по–прежнему уделяли большое внимание лечению травм. Оказывая помощь раненым на поле боя или в тыловых госпиталях, они научились делать операции быстро, анатомически грамотно, особенно на конечностях при их огнестрельных повреждениях. Огромное число операций производили такие великолепные мастера, как Н. И. Пирогов, Ф. И. Иноземцев, Н. В. Склифосовский и др. Однако заживление операционных ран протекало чрезвычайно тяжело, давая большой процент смертности. Даже у Н. И. Пирогова послеоперационная смертность была исключительно высока. Например, больные, попавшие в госпиталь для излечивания небольшой доброкачественной опухоли мягких тканей головы, нередко погибали на 2–3‑й день от заражения крови. Общая смертность от гнойного заражения после ампутации — удаления конечностей — достигала 86 процентов. Ампутация голени переносилась легче, но и после нее умирало 70 процентов.

Н. И. Пирогов, принимавший участие в Крымской Бойне, приходил в ужас от числа раненых, погибавших от осложнений. Можно смело утверждать, говорил он, что большая часть умирает не столько от самих повреждений и операций, сколько от госпитальных «зараз». Н. И. Пирогов считал, что нагноение в ране является следствием внедрения в них «миазм», и пророчески утверждал, что «тщательное изучение их даст другое направление хирургии». Для борьбы с «миазмами» в ране он применял различные антисептические вещества — йодную настойку, растворы хлорной воды, азотнокислое серебро.

В 1841 году, заняв должность главного врача хирургического отделения 2‑го Военно–сухопутного госпиталя в Петербурге, Н. И. Пирогов учредил там изоляционное отделение для больных с гнойными заболеваниями. В дальнейшем советовал всем начинающим врачам, чтобы они непременно «учреждали с самого начала отделения для зараженных госпитальными миазмами» [8], а также не оставляли зараженных вместе со свежеранеными и оперированными. Он настойчиво рекомендовал врачам «пиемического и гангренозного» отделений обращать особое внимание на чистоту своего платья и рук. Размышляя о пропитанных гноем повязках, он восклицал: «Какова должна быть под микроскопом эта корпия (перевязочный материал. — В. К.)? Сколько в ней яиц, грибков и разных спор! Как легко она делается сама средством к перенесению зараз» [9].