Оксфордское руководство по психиатрии

Сексуальное злоупотребление

Термин «сексуальное злоупотребление в отношении ребенка» означает сопряженное с грубым нарушением общепринятых социокультуральных норм вовлечение детей в сексуальную деятельность, которой они не могут в полной мере осознать и на которую не в состоянии дать информированного согласия. Данный термин охватывает разнообразные формы полового контакта с применением насилия в той или иной степени или без такового; он также используется по отношению к некоторым действиям, не включающим физического контакта, таким как использование детей в качестве натурщиков или актеров при производстве порнографических фотоснимков или фильмов. Сексуальные злоупотребления описанного выше характера в большинстве случаев совершаются лицом, хорошо знакомым ребенку, обычно членом семьи (инцест).

Распространенность сексуальных злоупотреблений в отношении детей оценивают исходя из данных уголовной статистики или результатов обследований и опросов, однако различия в определении содержания данного термина и в степени полноты картины, отражаемой зарегистрированными случаями, затрудняют интерпретацию опубликованных числовых показателей. Установлено, что среди пострадавших детей большинство составляют девочки, тогда как преступники обычно принадлежат к мужскому полу. При ретроспективных исследованиях от 20 до 50 % женщин вспоминают о каком-либо случае сексуального злоупотребления, совершенного по отношению к ним в детстве (Peters et al. 1986). Эти цифры охватывают широкий диапазон форм, в которых может выражаться злоупотребление такого рода, — от относительно невинных прикосновений до неоднократных половых сношений.

Выявление случаев сексуальных злоупотреблений в отношении детей зависит от типа сексуальных действий и от того, кем преступник приходится потерпевшему. Ребенок скорее сообщит о случившемся, если преступник является посторонним лицом. О сексуальном злоупотреблении может прямо заявить сам ребенок либо его родственник или же оно может обнаружиться косвенно в связи с возникновением у пострадавшего ребенка необъяснимых, казалось бы, нарушений, на деле представляющих собой последствия такого злоупотребления; это могут быть физические симптомы в урогенитальной или анальной области, беременность, поведенческие или эмоциональные расстройства либо преждевременное, не соответствующее возрасту или неадекватное в других отношениях сексуальное поведение. Если девочка-подросток убегает из дома или без явной причины пытается покончить с собой, это должно навести на подозрения о том, что она стала жертвой сексуального насилия. В случаях внутрисемейных злоупотреблений, как правило, оказывается, что в этой семье присутствуют также и другие проблемы, в частности связанные с супружескими взаимоотношениями (Furniss et al. 1984).

Ранние эмоциональные последствия сексуального злоупотребления включают тревогу, страх, депрессию и гнев (наряду с реакцией на нежелательную беременность), а также неадекватное сексуальное поведение. Неясно, насколько типичны такие реакции и каким образом они соотносятся с типом злоупотребления и с обстоятельствами, при которых оно совершается. Долговременные последствия, по некоторым сообщениям, выражаются в подавленном настроении, сниженном чувстве самоуважения; вероятны также случаи самоповреждения, затруднения во взаимоотношениях и плохая сексуальная адаптация. Оценивая эти долгосрочные последствия, следует помнить, что сексуальные злоупотребления часто происходят в семьях, где имеют место тяжелые и хронические проблемы, которые могут и сами по себе приводить к аналогичным неблагоприятным последствиям. (См.: Alter-Reid et al. (1986); Browne, Finkelhor (1986); Conte (1985) — обзор по сексуальным злоупотреблениям.)

Достоверной информации о сексуальных злоупотреблениях в отношении детей немного. Данное явление встречается во всех социоэкономических группах, но чаще — в социально депримированных семьях. Finkelhor (1984) высказал предположение о том, что существуют определенные предпосылки, повышающие вероятность сексуального злоупотребления: аномальная сексуальная мотивация, импульсивность, отсутствие внутренних моральных ограничений, отсутствие внешних сдерживающих начал (например, при терпимости к подобным явлениям, принятой в данной культуре), отсутствие сопротивления со стороны ребенка (ввиду его беззащитности, неспособности в полной мере осознать суть происходящего или в связи с другими причинами, обусловливающими его особую уязвимость).

Необходимо быть готовым к выявлению факта сексуального злоупотребления и серьезно относиться к любой жалобе пострадавшего ребенка. Важно также не ставить диагноз без достаточно веских доказательств, для чего требуется провести социальное обследование семьи, а также психологическое и соматическое обследование ребенка. Беседуя с ребенком, следует проявить сочувствие и побудить его дать подробное описание происшедшего; детям младшего возраста в этом могут помочь рисунки или игрушки (Jones, MacQuiston 1988). Как правило, целесообразно провести соматическое освидетельствование, включая осмотр гениталий и анальной области, откуда также берутся пробы для лабораторного исследования, если с момента полового сношения прошло не более 72 часов (Kingman, Jones 1987).

На первоначальном этапе принципы ведения пациента и меры, принимаемые для его защиты, в основном совпадают с используемыми при оказании помощи детям, пострадавшим от физического насилия ( см.). Однако в случае сексуального злоупотребления возникают особые трудности, связанные с вмешательством в дела семьи, где оно произошло. К ним относятся выраженная тенденция отрицать серьезность как данного злоупотребления, так и других внутрисемейных проблем, попытки скрыть отклоняющееся от нормы отношение к сексуальным вопросам и девиантное поведение членов семьи, в том числе остальных детей (Furniss et al. 1984; Mrazek и Mrazek 1985). Кроме того, у ребенка, ставшего жертвой сексуального злоупотребления, в дальнейшем зачастую крайне ненормально протекает процесс полового развития, что требует индивидуальной помощи (Jones 1986).

Самоубийство и умышленное самоповреждение

Случаи умышленного самоповреждения, а также самоубийства редки среди детей в возрасте до 12 лет (хотя в подростковом возрасте эти явления встречаются чаще). Эти проблемы обсуждаются в гл. 13, посвященной суициду и умышленному самоповреждению ( см.).

Расстройства половой идентификации

Некоторые мальчики предпочитают одеваться в платья и охотнее играют с девочками, нежели с мальчиками. Многие из таких мальчиков и в поведении явно подражают девочкам и заявляют, что хотели бы быть девочками. Убедительных данных о наличии в подобных случаях каких-либо эндокринных нарушений, на которых могло бы базироваться такое поведение, нет. Возможные влияния в семье включают поощрение родителями женоподобного поведения; отсутствие в окружении ребенка других мальчиков, в совместных играх с которыми он мог бы участвовать; миловидная — как у девочки — внешность; отсутствие старшего представителя мужского пола, с которым ребенок мог бы себя идентифицировать. Однако у многих мальчиков, испытывающих аналогичные влияния, тем не менее не развивается женоподобное поведение. Трудно судить, в какой степени можно считать оправданным вмешательство врачей при описанных отклонениях. Если наряду с этими явлениями у мальчика наблюдается сопутствующее эмоциональное расстройство, то весьма вероятно, что ему потребуется помощь; как правило, целесообразно изучить и затем обсудить стиль поведения в семье, которым, по-видимому, в значительной мере обусловлено поведение ребенка. Возникшее у мальчика в раннем детстве женоподобное поведение может получить развитие во взрослой жизни вплоть до гомосексуализма или бисексуализма, трансвестизма или личностных нарушений (см.: Green 1985; Zuger 1984).