Оксфордское руководство по психиатрии

В результате лонгитудинального исследования, проведенного в Нью-Йорке, Thomas et al. (1968) пришли к выводу, что определенные черты темперамента, проявляющиеся до двухлетнего возраста, могут выступать в качестве факторов, предрасполагающих к развитию в дальнейшем психических расстройств. В течение первых двух лет у детей одной группы («трудные дети») в ответ на новые стимулы окружающей среды проявлялась тенденция к отгороженности, медленной адаптации и чрезмерной поведенческой реакции. В другой группе («легкие дети») в аналогичной ситуации наблюдались позитивный подход к новым раздражителям, быстрая адаптация и слабовыраженная поведенческая реакция. Вероятность развития расстройств поведения в более позднем детском возрасте у детей второй группы существенно ниже. По мнению исследователей, эти выявляемые в раннем детстве различия определяются и генетическими факторами, и влиянием окружающей среды. Следует, однако, отметить, что надежность методики, которая использовалась при проведении описанного исследования, а также значение полученных данных подвергаются сомнению (см.: Graham, Stevenson 1987).

Хотя любое серьезное соматическое заболевание может сформировать предрасположенность к развитию психологических нарушений в детстве, наиболее важную роль играют мозговые расстройства. При исследовании, проведенном на острове Уайт, психические нарушения были выявлены примерно у 12 % физически больных детей 10–11-летнего возраста, тогда как в соответствующей возрастной группе населения в целом аналогичный показатель составил около 7 % (Rutter et al. 1976а). Среди детей с мозговыми расстройствами распространенность психических нарушений достигает 34 %. Такой высокий уровень не может быть объяснен неблагоприятным воздействием определенных социальных факторов, о которых известно, что они связаны с риском развития мозговых расстройств. Вряд ли также это может быть обусловлено самой по себе психологической реакцией на инвалидизацию, вызванную соматическими расстройствами, поскольку у детей со сходной по тяжести инвалидизацией вследствие мышечных расстройств гораздо реже наблюдаются психические нарушения. Частота психических расстройств у детей с поражением мозга коррелирует с тяжестью этого поражения, хотя тесной связи с его локализацией нет. У девочек после перенесенной черепно-мозговой травмы психические нарушения возникают так же часто, как и у мальчиков, что контрастирует с данными, свидетельствующими о большей частоте психических расстройств среди мальчиков в общей популяции.

Согласно многочисленным наблюдениям, значительные повреждения мозга у детей нередко приводят к развитию определенных психических расстройств; на этом основании было выдвинуто предположение, что менее серьезные повреждения могут быть причиной расстройств, которые невозможно объяснить каким-либо иным образом. У этой гипотезы долгая история, но современные идеи восходят к исследованиям детей с мозговыми травмами, проведенным Strauss и Lehtinen (1947), которые описали множество клинических проявлений, включая гиперактивность, расстройства внимания, поведения, нарушение восприятия и снижение способности к усвоению новых знаний. Позже те же авторы предположили, что при отсутствии неврологических признаков гиперактивность и нарушения внимания у детей представляют собой следствие небольшой мозговой патологии, которая обозначалась как минимальное поражение мозга. Когда стало известно, что в подобных случаях обычно не обнаруживается структурных изменений в головном мозге, предпочтение было отдано термину «минимальная мозговая дисфункция».

Pasamanick и Knobloch (1966) предположили, что существует «континуум репродуктивных вредностей». Под этим они подразумевали, что неспособность к чтению, расстройства поведения, эпилепсия и психический дефект могут быть вызваны повреждениями мозга различной (нарастающей) степени тяжести, обусловленными патологией беременности или родов. Эти идеи частично базировались на том наблюдении, что в анамнезе детей, нуждающихся в помощи психиатра, часто встречаются сведения о патологии беременности, преждевременных родах и об асфиксии при рождении (Pasamanick, Knobloch 1966). Такие данные трудно однозначно интерпретировать, поскольку эти факторы связаны с неблагоприятными социальными условиями, которые могут оказаться подлинной причиной при любых психических нарушениях.

Анализ и сопоставление имеющихся данных не подтверждают гипотезу о том, что минимальное мозговое расстройство служит причиной психических расстройств в детском возрасте (см.: Rutter 1982; Shaffer 1985b — обзоры).

Семья

Пока ребенок, поначалу полностью зависимый от других, развивается, постепенно обретая относительную самостоятельность, он особенно нуждается в стабильной и спокойной семейной атмосфере, насыщенной эмоциональной теплотой, дающей ему ощущение безопасности, обеспечивающей одобрение и поддержку, помощь и конструктивную дисциплину. Длительная разлука с родителями или их утрата может серьезно отразиться на психологическом развитии в раннем детстве и в более позднем детском возрасте. К аналогичным неблагоприятным последствиям нередко приводят плохие взаимоотношения в семье.

Под влиянием известной книги Bowlby (1951) получила широкое распространение озабоченность по поводу последствий «материнской депривации». Первоначально этот автор выдвинул предположение, что длительная разлука с матерью является главной причиной преступности среди несовершеннолетних. Впоследствии он утверждал, что ранний опыт разлуки с матерью (или переживания, обусловленные угрозой такой разлуки) связан с тревожной или депрессивной симптоматикой в более позднем возрасте (Bowlby 1973, 1980). Со времени первоначального указания на последствия материнской депривации выяснилось, что воздействие разлуки зависит от многих факторов, к которым относятся: возраст ребенка к моменту разлучения, характер его отношений с матерью и отцом в предшествующий период, а также причины разлуки. Очевидно также, что различные последствия утраты родителей влекут за собой разный долговременный эффект. Нестимулирующая среда и недостаточное поощрение к познавательной активности в раннем детском возрасте ассоциируются с плохой успеваемостью в учебных заведениях в более поздние годы. Недостаток эмоциональных привязанностей в раннем периоде жизни может в дальнейшем привести к затруднениям в социальных взаимоотношениях.

Наиболее тесная связь наблюдается между психическими расстройствами у ребенка и такими факторами семейной жизни, как постоянные раздоры, разногласия и неровные отношения, наличие определенных заболеваний или расстройства личности у кого-либо из родителей, а также многодетная семья. Между моделью воспитания и детскими психическими расстройствами не прослеживается определенной связи, за исключением случаев крайне плохого, жестокого обращения с ребенком (см.: Rutter, Madge 1976).

Социальные и культуральные факторы

Хотя из всех элементов окружающей среды семья, безусловно, оказывает наибольшее воздействие на развитие ребенка, важную роль играет и более широкое социальное окружение, особенно в этиологии расстройств поведения. На детей раннего возраста эти социальные факторы воздействуют косвенно, во многом определяя уклад семейной жизни; в дальнейшем — по мере того как ребенок, подрастая, проводит больше времени вне семьи — их влияние становится также непосредственным. Значение этих факторов исследуют путем выявления связей между психическим расстройством и характеристиками среды, окружающей ребенка по месту проживания и в школе.

Частота психических расстройств детского возраста выше в районах с неблагоприятными социальными условиями. Например, в бедном районе Лондона, как уже было отмечено ( см.), и эмоциональные, и поведенческие расстройства среди детей встречаются чаще, чем на острове Уайт. Здесь могут быть важны определенные особенности городской жизни в подобных кварталах, где порой детям негде играть, отсутствуют условия для общения и проведения досуга подростков; имеют значение также неудовлетворительные жилищные условия, в частности перенаселенность, и недостаточное вовлечение в общественную жизнь.