Оксфордское руководство по психиатрии

Психотерапия в малых группах

Этот раздел посвящен психотерапии, проводимой в группе больных, куда входит обычно до восьми человек. Лечение в более многочисленных группах будет рассматриваться позднее. Психотерапия в малых группах может применяться с целью вызвать существенные положительные изменения в симптоматике, личностных проблемах или в межличностных отношениях; ее можно также использовать как форму поддерживающего лечения или для того, чтобы помочь больному адаптироваться к специфическим проблемам, например связанным с инвалидизирующим соматическим или психическим заболеванием.

Групповая психотерапия, как часто утверждают, берет свое начало в работе J. Pratt, американского врача, который использовал «метод классов» в лечении больных туберкулезом легких (Pratt 1908). Его «классы» мало напоминали современную групповую терапию, поскольку он сочетал поддерживающие беседы с с предоставлением информации о проявлениях заболевания. Более явная преемственность связывает современную групповую психотерапию с деятельностью J. L. Moreno — румына, работавшего в Вене до своей эмиграции в Соединенные Штаты в 1927 году. Он заложил также основы психодрамы и социометрии (измерения социального положения членов группы). Американец Т. Burrow экспериментировал с психоанализом в малых группах (Burrow 1927), и применяемое им сочетание аналитического исследования и комментариев относительно «социального имиджа» каждого больного имеет очевидное сходство с современной групповой терапией. Но несмотря на все перечисленные и другие важные достижения, относящиеся к периоду до 40-х годов, все же именно опыт лечения неврозов в Англии во время второй мировой войны привел к высшей точке развития групповой терапии.

Первые шаги были предприняты в Норфилдском военном госпитале, где S. H. Foulkes развил групповые методы, первоначально испробованные им в гражданской практике в 1941 году (см.: Foulkes, Lewis 1944). Его метод базировался на психоанализе. Терапевт или лидер группы был относительно пассивен; при этом широко использовались аналитические толкования (см.: Foulkes 1948, с. 136). Другой подход был разработан W. R. Bion, аналитиком направления Клейн, чей интерес к группам также возрос под влиянием опыта работы в Норфилдском госпитале в годы войны. Его теория групповой динамики (см.: Bion 1961) была более сложной и тщательно разработанной, чем концепция Foulkes. Теорию Bion критиковали за то, что она «направлена в большей степени на понимание динамики групп, чем на разработку эффективной системы терапии» (Yalom 1985, с. 179). После войны 1939–1945 годов развитие групповой психотерапии шло быстрыми темпами. В этот период, особенно в Соединенных Штатах, было испробовано множество новых методов — с энтузиазмом, которому в большинстве случаев не соответствовала критическая оценка результатов.

Обстоятельный обзор истории развития групповой психотерапии в Великобритании дан Taylor (1958).

В тех случаях, когда люди неоднократно встречаются, собираясь небольшой группой, чтобы обсудить свои проблемы, происходят определенные психологические процессы. Такие процессы, помогающие найти путь к решению проблем, — терапевтические факторы — включают в себя: формирование чувства принадлежности к группе (сплоченность); научение на успехах и ошибках других (межличностное научение); открытие для себя (каждым членом группы) того факта, что и у других людей имеются аналогичные проблемы (универсальность); обретение вновь надежды благодаря возникающему у члена группы ощущению, что другие ценят его и помогают ему (альтруизм); научение как отражение реакций остальных членов группы на социальное поведение одного из них, копирование социального поведения других (моделирование); возможность выражать сильные эмоции (катарсис). Описание этих терапевтических факторов дается у Yalom (1985), Bloch et al. (1981) и Bloch, Crouch (1985). Общий обзор, посвященный рассматриваемым вопросам, можно найти у Brown, Pedder (1979).

Методы динамического взаимодействия

В настоящее время именно методы динамического взаимодействия наиболее широко используются в малых группах. Они концентрируются на текущих проблемах во взаимоотношениях и на том, как эти проблемы отражаются в группе. Прошлое обсуждается лишь постольку, поскольку оно помогает понять нынешние проблемы. Психотерапевт стремится использовать терапевтические факторы, упомянутые в предыдущем подразделе, и помочь каждому человеку исправить искаженные представления об отношении к нему других людей.

Групповая терапия такого типа проходит через предсказуемые стадии. Вначале у группы проявляется тенденция к чрезмерной зависимости от врача: к нему обращаются за советом относительно мелких повседневных проблем, просят разъяснить, как нужно вести себя в группе. Вскоре некоторые больные начинают пропускать встречи или опаздывать на них — либо из-за того, что испытывают тревогу по поводу беседы в группе, либо потому, что недовольны отсутствием немедленного прогресса. Вторая стадия начинается тогда, когда члены группы, лучше узнав друг друга, привыкают обсуждать свои и чужие проблемы. Это именно та стадия, на которой можно ожидать наиболее значительных положительных изменений. Психотерапевт побуждает пациентов исследовать текущие проблемы и взаимоотношения, комментируя динамику процессов в группе. На последней стадии терапии проблемы наиболее зависимых членов группы имеют тенденцию доминировать над проблемами остальных. Чтобы избежать этого дисбаланса, окончательное обсуждение проблем должно начинаться за несколько недель до конца лечения в группе.

Более полное описание методов динамического взаимодействия дается у Yalom (1985).

Аналитическая групповая терапия

Аналитическая групповая терапия — это, в сущности, психоанализ, приспособленный к лечению в группах. Описано несколько разновидностей этой терапии. При наиболее важной из них — групповой аналитической терапии — каждый больной рассматривается как центр взаимоотношений с другими членами группы. Даются толкования этих отношений и того, как они усиливаются до степени переноса. Обсуждается также бессознательный материал, о котором делают заключение исходя из высказываний и поведения отдельных членов группы. Данный метод описан Foulkes, Anthony (1957) и de Maré, Kreeger (1974).

Групповая терапия взаимодействия

При групповой терапии взаимодействия, начало которой положила главным образом работа Эрика Берна (Berne 1966), ставится задача помочь пациентам улучшить понимание своей модели взаимоотношений с другими людьми. Берн предполагает, что эти отношения включают в себя три компонента: остатки более ранних взаимоотношений с родителями, остатки детского поведения и взрослый уровень взаимоотношений. Свои идеи Берн изложил в популярном стиле, который, несомненно, прибавил привлекательности этому методу. Например, в книге «Игры, в которые играют люди» (Berne 1966) он описывает паттерны взаимодействий под такими названиями: «посмотри, что я из-за тебя сделал» и «если бы не ты…». Каждый паттерн содержит повторяющуюся ситуацию, которую большинство читателей могут распознать в своей жизни или в жизни известных им людей. Лечение проходит четыре стадии: структурный анализ, цель которого состоит в том, чтобы побудить каждого члена группы распознать три перечисленных выше уровня в себе; трансакционный анализ, имеющий целью установить, как члены группы относятся друг к другу (например, как взрослый к взрослому или как родитель к ребенку); игровой анализ, при котором исследуются взаимодействия между несколькими людьми; сценарный анализ, где «жизненный сценарий» выступает в качестве постоянного паттерна взаимодействий, заложенного в детстве и переходящего во взрослую жизнь.