Оксфордское руководство по психиатрии

Другие обследования показали, что психические нарушения широко распространены среди пожилых людей, находящихся в приютах, интернатах и больницах. Так, у одной трети проживающих в домах престарелых значительно нарушены когнитивные функции. В отделениях больниц общего профиля от одной трети до половины больных в возрасте 65 и более лет страдают какой-либо формой психического заболевания (Mayou, Hawton 1986; Erkinjuntti et al. 1986).

Как неоднократно сообщалось, большинство психических нарушений у пожилых людей, проживающих в обществе, не привлекают внимания врачей общей практики. Williamson et al. (1964) обнаружили, что на этом уровне остались невыявленными 60 % пожилых пациентов с неврозом, 76 % страдающих депрессией и 87 % больных с легкой или умеренной деменцией. Эти данные, по-видимому, отражают как трудности установления диагноза на ранних стадиях, так и тот факт, что врачи не осознают значения раннего распознавания психических расстройств у пожилых. Более того, предъявление таких расстройств врачам общей практики и психиатрам бывает обусловлено социальными факторами не в меньшей степени, чем изменениями в психическом состоянии больного. Например, это может быть связано с резкими переменами в окружении больного, обусловленными болезнью кого-то из родственников или смертью близкого человека. Иногда члены семьи, чрезвычайно измучившись или отчаявшись, решают, что не могут больше заботиться о старике. В других случаях родственники занимаются некими манипуляциями, пытаясь избавиться от нежелательной ответственности.

Эпидемиология будет обсуждаться далее в этой же главе при рассмотрении отдельных синдромов. Обзор эпидемиологических методов и данных см. у Kay, Bergmann (1980) и Eastwood, Corbin (1985).

Национальная политика по обеспечению помощи пожилым людям во многом различается в разных странах. В США основное внимание уделяется предоставлению ухода в больницах и домах престарелых. В странах Европы, в Канаде и Австралии акцент в социальной политике (в разной степени) делается на предоставление мест в специализированных учреждениях тем, кто в этом нуждается, и на организацию обслуживания пожилых людей, живущих в обществе. В этом разделе в качестве примера будет описано развитие служб оказания помощи престарелым в Соединенном Королевстве.

После второй мировой войны в Соединенном Королевстве было принято законодательство, возлагающее на местные власти ответственность за обеспечение пожилых людей обслуживанием на дому, за организацию соответствующей дневной помощи и помощи по месту жительства. В государственном здравоохранении особенно выделялась роль первичной помощи; была введена новая медицинская специальность — гериатрическая медицина, — с тем чтобы привлечь внимание к обеспечению пожилых людей (как живущих в обществе, так и находящихся в больницах) адекватным медицинским обслуживанием и уходом, а также подготовить персонал, обладающий необходимыми для этого знаниями и навыками. Затем последовали конкретные меры по созданию специализированной психиатрической службы.

Официальный документ о службах оказания помощи при психических расстройствах, связанных со старостью (Department of Health and Social Security 1972), выражающий политику правительства по этому вопросу, разделил пожилых людей с психиатрическими проблемами на три большие группы: 1) пациенты, поступившие в психиатрические больницы до того, как стали доступны современные методы лечения, и состарившиеся там; 2) пожилые больные с функциональными психическими заболеваниями; 3) пожилые люди с деменцией. (Термин «пожилой» обычно относится к людям старше 65 лет.)

Первую группу пожилых хронически больных составляют в основном шизофреники; их обычно лечат психиатры общей практики. Численность данной категории больных пополняется за счет вновь поступающих в больницы хроников, у которых, в свою очередь, по мере старения возникает потребность в той или иной форме институциональной помощи (см. гл. 19). Кроме этой группы состарившихся в больнице пациентов, ответственность за всех остальных пожилых психически больных — независимо от того, имеет ли их заболевание функциональную или органическую природу, — обычно принимают на себя специальные психогериатрические службы. В пользу того, чтобы именно так определять специализацию, не ограничивая сферу компетенции психогериатров только случаями старческой деменции, можно привести два аргумента. Во-первых, существуют специфические проблемы, связанные с диагностикой и лечением функциональных заболеваний у пожилых; во-вторых, если персонал имеет возможность наблюдать определенное количество выздоравливающих пациентов, это помогает сохранять надлежащий моральный настрой.

Правительственная политика в Великобритании по сравнению с некоторыми другими странами в большей степени подчеркивает важность организации лечения предпочтительно по месту жительства, а не в больнице (Department of Health and Social Security 1972, 1978b, 1985; Health Advisory Service 1983). На пути к этой цели возникают трудности из-за административного разделения, приводящего к тому, что службы здравоохранения, обеспечиваемые центральным правительством, оказались в отрыве от социальных служб и служб оказания помощи по месту жительства, за которые несут ответственность местные власти.

Официальные рекомендации по обеспечению старших возрастных групп населения местами в больнице и соответствующим их состоянию прибежищем (жилье, предназначенное для пожилых; интернаты, дома престарелых и т. п.) приведены в табл. 16.2. В большинстве районов не хватает мест в лечебных учреждениях, в специализированных заведениях и жилых комплексах; недостает и персонала. Многим пожилым людям требуется практическое обслуживание (например, помощь по хозяйству или организация ухода в дневное время), однако оно им не предоставляется. Так, среди отобранных в случайном порядке 477 человек в возрасте 65 лет и старше, живущих дома, только 10 % получали подобную помощь, хотя нуждающихся в ней, по-видимому, было почти втрое больше (Foster et al. 1976).

Организация психиатрического обслуживания пожилых людей в разных местах имеет свои особенности, так как она отражает личный стиль работы врачей в дополнение к местным нуждам и государственной политике. Тем не менее существуют некоторые общие принципы планирования (см.: Copeland 1984; Arie 1985; Levy, Post 1982). Цели таких служб определяют в зависимости от возрастного состава и структуры обслуживаемой популяции, учитывая, в какой степени потребности старших возрастных групп обеспечиваются общими психиатрическими службами для взрослых. В общем должны ставиться следующие цели: принимать все меры для того, чтобы пожилые люди могли оставаться дома как можно дольше; оперативно реагировать на медицинские и социальные проблемы по мере их возникновения; обеспечивать координацию работы всех служб, оказывающих долговременную помощь; поддерживать родственников и других людей, ухаживающих за престарелыми в домашних условиях. Необходимо поддерживать тесную связь с медицинскими гериатрическими отделениями, а также с социальными службами, находящимися в ведении местных властей. Медицинской бригаде, включающей психиатров, психологов, патронажных медсестер и социальных работников, следует осуществлять мультидисциплинарный подход. Некоторые члены такой бригады должны проводить основную часть своего рабочего дня на дому у пациентов и заниматься общей практикой больше, чем работой в больнице.