Оксфордское руководство по психиатрии

Также исследовались психологические и социальные факторы. Социальные антропологи указывают на то, что отношение к гомосексуальному поведению широко варьируется в различных обществах. Ford и Beach (1952) сообщали, что в 49 из 76 (т. е. в 64 %) обществ, описанных в соответствующей литературе, гомосексуализм был социально приемлем, по крайней мере для определенной части людей. Наблюдения такого рода позволяют предположить, что социальными влияниями может в значительной мере определяться то, в какой степени индивиды с гомосексуальной ориентацией будут проявлять свои побуждения.

Неоднократно предпринимались попытки выявить особенности воспитания, которые могли бы быть связаны с формированием гомосексуальности у мужчин. Bieber (1962) был в числе тех исследователей, которые на основе воспоминаний пациентов о событиях детских лет пришли к заключению, что у большинства гомосексуальных мужчин в детстве были плохие отношения с отцом или же отец долгое время отсутствовал. Другие психоаналитики сообщают, что, как правило, матери таких мужчин в свое время не в меру их опекали или устанавливали с ними слишком тесные, близкие взаимоотношения. Не следует, однако, придавать большого значения подобным ретроспективным сведениям о былых взаимоотношениях гомосексуальных мужчин с их родителями. Если и существует какая-либо связь с воспитанием, то она отражает скорее некоторое торможение развития гетеросексуального поведения, чем специфический детерминант гомосексуальности. В любом случае все сообщения такого рода базировались на информации о больных, стремящихся лечиться. Когда Siegelman (1974) сравнил гомосексуальных и гетеросексуальных мужчин, у которых не было невротизма, он не получил данных об аномальном поведении родителей.

На основании результатов исследования, посвященного изучению гомосексуальных женщин, Wolff (1971) сделал вывод, что в свое время матери их отвергали или относились к ним безразлично. Kenyon (1968) обнаружил, что гомосексуальные женщины чаще, чем гетеросексуальные, сообщали о плохих взаимоотношениях как с матерью, так и с отцом; кроме того, примерно у 25 % обследованных (по сравнению с 5 % в контрольной группе) родители были разведены. Некоторые психоаналитики предполагают, что гомосексуальная ориентация у женщины может быть обусловлена тем, что в раннем детстве ей не удалось разрешить чрезмерно тесные взаимоотношения с родителями; поэтому интимная связь с мужчиной пугает ее, и единственно возможным объектом любви для нее становятся другие женщины. Нет ни одной убедительной точки зрения по данному вопросу.

Можно объединить эти разные идеи, предположив, что в процессе развития у молодых людей имеются задатки как для гетеросексуальной, так и для гомосексуальной ориентации, и что различные факторы определяют, какое поведение разовьется у них сильнее. Гетеросексуальному развитию может помешать репрессивное отношение к сексу в семье или крайняя неуверенность в себе. Фрейдисты предполагают, что гетеросексуальному поведению также препятствует неразрешенный кастрационный комплекс и связанная с ним тревога. С другой стороны, гомосексуальному развитию могут способствовать чрезмерно близкие дружеские взаимоотношения с лицом того же пола, особенно если другие социальные связи недостаточно развиты (полное раскрытие этой схемы см. у Bancroft 1975). Ни одна из этих идей не основана на убедительных научных данных, но общая структура имеет определенную ценность и может быть полезна при анализе каждого конкретного случая, необходимом для того, чтобы помочь гомосексуалисту, обратившемуся к врачу.

При отсутствии данных адекватного катамнестического исследования врач должен исходя из клинического опыта оценить, будет ли гомосексуальное поведение у конкретного пациента устойчивым или можно ожидать, что его сексуальная ориентация изменится. Устойчивость гомосексуального поведения может зависеть от возраста пациента, от наличия у него каких-либо гетеросексуальных интересов и степени их выраженности, а также от того, хочет ли он сам измениться и оказывается ли на него определенное внешнее давление. Если человек достиг зрелого возраста, не испытав гетеросексуальных чувств, вряд ли они могут развиться в дальнейшем. Полезно дополнить общую картину результатами оценки личности, имея в виду, что наличие асоциальных черт или данные о женоподобном поведении в обществе дают основания предполагать наиболее неблагоприятный исход. Вообще чем старше человек, тем менее вероятно, что он изменит свою сексуальную ориентацию.

Гомосексуальные мужчины обращаются к врачам по поводу различных проблем, в соответствии с характером которых их можно разделить на пять групп. К первой относятся застенчивые и сексуально неопытные молодые люди, опасающиеся, что, возможно, являются гомосексуалистами, хотя на самом деле это не так; ко второй принадлежат молодые люди, правильно осознающие, что они преимущественно гомосексуальны, и обеспокоенные тем, как это может отразиться на их жизни. Третью группу составляют мужчины с бисексуальными наклонностями, желающие обсудить вопрос о том, как организовать свою жизнь соответствующим образом; четвертая включает мужчин с устойчиво гомосексуальным поведением, у которых развилась депрессия или тревога вследствие личных и социальных проблем, возникших на почве их сексуальных взаимоотношений. Пациенты, относящиеся к этим четырем группам, нуждаются главным образом в том, чтобы врач помог им разобраться в их мыслях и намерениях, в чем и заключается в подобных случаях его основная функция. Более сложное лечение требуется редко. Пятый вид проблем касается гомосексуалистов, которых беспокоит опасность заражения СПИДом, а также тех, у кого обнаружена положительная реакция на ВИЧ; им может требоваться психологическая помощь наряду с соответствующим медицинским лечением.

Иногда гомосексуалист просит помощи у врача, желая модифицировать свои сексуальные чувства и поведение. Помочь такому человеку измениться нелегко, однако он сам может способствовать этому процессу, избегая ситуаций, стимулирующих его гомосексуальные чувства, и одновременно ища возможности общения с женщинами. И оставаясь наедине с собой пациент также должен пытаться изменить свои мысли, в том числе и свои фантазии во время мастурбации, так как именно они, по мнению специалистов, сильно влияют на сексуальное поведение. Хотя делались попытки применить в целях модифицирования сексуальной ориентации психоанализ (Bieber 1962) и психотерапию, нет убедительных данных, свидетельствующих об эффективности какого-либо из этих методов. Для подавления воображаемых гомосексуальных образов использовалась аверсионная терапия, но результаты оказались неудовлетворительными (Bancroft 1974). В наши дни поведенческая терапия направлена в основном на то, чтобы уменьшить тревогу и развить гетеросексуальные формы поведения с помощью методов, аналогичных применяемым при лечении половой дисфункции (см. далее).

Гомосексуальные женщины гораздо реже, чем мужчины, консультируются с врачом в связи с намерением изменить свое сексуальное поведение и более склонны обращаться за помощью по поводу проблем в социальных взаимоотношениях. Так, это могут быть жалобы на депрессию или на мучительное чувство ревности, когда взаимоотношения с партнершей ненадежны. У многих гомосексуальных женщин есть также партнер-мужчина; некоторые из них замужем. Эти женщины могут советоваться с врачом относительно трудностей, возникающих во взаимоотношениях с мужчиной, или обращаться по поводу дисфункции при гетеросексуальных сношениях.

Masters и Johnson (1979) предложили лечение как мужским, так и женским гомосексуальным парам, которые имеют стабильные социальные взаимоотношения, но жалуются на невозможность вполне удовлетворительной половой жизни.

Классификация проблем секса и пола

В каждой из двух основных систем классификации (МКБ-10 и DSM-IIIR) применяются три категории (хотя термины несколько различаются). Это, во-первых, половая дисфункция (в обеих системах); во-вторых, расстройства сексуального предпочтения (МКБ-10) или парафилии (DSM-IIIR); в-третьих, расстройства половой идентификации. Отметим, однако, что хотя в данной книге эти три категории рассматриваются в одной главе, в МКБ-10 «половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием» помещена в разделе F5 («поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами») и, таким образом, отделена от двух других категорий, которые включены в раздел F6 («расстройства зрелой личности и поведения у взрослых»). В DSM-IIIR имеется еще иной вид подразделения. Так, две из этих трех категорий (половые дисфункции и парафилии) отнесены под рубрику «сексуальные расстройства», тогда как третья (расстройства половой идентификации) — под рубрику «нарушения, обычно впервые проявляющиеся в младенчестве, детстве или юности».