Когнитивная терапия: полное руководство

    _____                                                                                                             Глава 16

СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

На любом этапе терапевтического процесса терапевту следует определять, каким должен быть его следующий шаг, что ему говорить, что делать. Частично мы уже отвечали на эти вопросы. В этой же главе мы даем более четкие указания для принятия организационных решений и планирования терапии. По ходу лечения терапевт постоянно держит в уме вопрос: "Какова проблема пациента и чего я пытаюсь достичь?", а также учитывает цели каждой части сессии и терапии в целом.

В этой главе мы рассматриваем ряд вопросов, которые напрямую касаются эффективного планирования терапии: достижение широких терапевтических целей, планирование вмешательства на протяжении сессий, разработка плана лечения, планирование отдельных сессий, принятие решения о том, стоит ли рассматривать проблему, а также изменение стандартного лечения для конкретных расстройств.

ДОСТИЖЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЦЕЛЕЙ

В ШИРОКОМ СМЫСЛЕ

Прежде всего, терапевт стремится добиться ремиссии расстройства и предупредить рецидив. Обратите внимание: речь идет не только об избавлении пациента от симптомов расстройства и помощи ему в изменении дисфункциональных мыслей и поведения, но и обучении его, и мотивировании на продолжение самостоятельной работы после завершения терапии. Другими словами, терапевт учит пациента быть своим собственным терапевтом. Чтобы достичь этих глобальных терапевтических целей, терапевт должен выполнить следуют

1. Установить с пациентом прочный терапевтический альянс.

2. Разъяснить пациенту структуру и процесс терапии.

335

336                                                                                                               Глава 16

ПЛАНИРОВАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА ПРОТЯЖЕНИИ СЕССИЙ

Терапевт разрабатывает как общий план терапии, так и план каждой сессии. Терапию можно представить в трех фазах: начало, основная часть и завершение. В начальной фазе лечения (см. главу 4) терапевт стремится: установить прочный терапевтический альянс; выявить и определить цели пациента в отношении терапии; работать над решением проблем пациента; обучить его когнитивной модели; стимулировать поведенческую активность пациента (особенно если он страдает депрессией и избегает всякой активности и межличностного взаимодействия); разъяснить пациенту природу его расстройства; обучить пациента выявлять и оценивать свои автоматические мысли, а также отвечать на них; социализировать пациента (побуждать его к выполнению домашнего задания, определению повестки дня, предоставлению обратной связи терапевту); познакомить пациента с копинг-стратегиями. На начальной стадии терапии терапевт часто принимает на себя ведущую роль в определении повестки дня и домашнего задания.

В основной (средней) фазе терапии терапевт продолжает работать над достижением указанных целей, но делает упор на выявлении, оценивании и изменении убеждений пациента. Он делится с пациентом своей когнитивной концептуализацией и применяет как "эмоциональные", так и "рациональные" техники, чтобы изменить его дисфункциональные убеждения. Кроме того, терапевт (в случае необходимости) помогает пациенту переформулировать его цели и обучает навыкам, которые необходимы для достижения целей, но раз-виты у пациента недостаточно.

В завершающей фазе лечения акцент смещается на подготовку к окончанию терапии и предупреждение рецидива расстройства (см. главу 15). К этому времени пациент становится гораздо активнее в терапии, играет ведущую роль

Составление плана лечения                                             337

в определении повестки дня, проведении техники решения проблем и обсуждении домашнего задания.

РАЗРАБОТКА ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

Терапевт разрабатывает план лечения, основываясь на своем видении пациента, его симптомах и расстройствах по Осям 1 и 2. Он также руководствуется содержанием жалоб пациента. Например, Салли на первой терапевтической сессии представила свои четыре цели: улучшить успеваемость, меньше волноваться перед экзаменами, больше общаться и участвовать в различных мероприятиях и/или найти работу на неполный рабочий день. Основываясь на результатах первичного обследования Салли и содержании этих целей, терапевт разрабатывает общий план лечения (рис. 16.1). На каждой сессии он работает над некоторыми аспектами плана, и их выбор обусловлен тем, чего удалось достичь на предыдущей сессии (и в ходе проведенной работы в целом), на результатах выполнения пациентом домашнего задания и темах, предложенных самой Салли для текущей повестки дня. Терапевт также рассматривает каждую конкретную проблему или цель и подвергает ее критическому анализу, мысленно или в письменной форме (рис. 16.2).

Разработав общий план лечения, терапевт придерживается его более или менее строго, в зависимости от своего опыта, а также пересматривает и изменяет по мере необходимости. Так, анализируя конкретные проблемы пациента, терапевт изменяет план лечения согласно его индивидуальным потребностям. Все сказанное позволяет терапевту структурировать каждую отдельную сессию, поддерживать направление терапии от сессии к сессии и отслеживать результаты лечения.

План лечения Салли

1. Улучшить способность к концентрации, поиск помощи в учебе, больше о б щаться с людьми, участвовать в школьных мероприятиях.

2.Помочь ей выявить и оценить автоматические мысли о себе, учебе, окруж а ющих, терапии, особенно те, которые причиняют особое беспокойство или препя т ствуют решению проблем, а также сформулировать адаптивные ответы на них.

3.Изучить дисфункциональные убеждения, связанные с перфекционизмом и обращ е нием за помощью к окружающим.

4.Обсудить ее склонность к самокритике и повысить ее самоуважение.

5. Помочь избавиться от чрезмерной потребности в отдыхе.

Рис. 16.1. План лечения Салли

338                                                                                                               Глава 16

ПЛАНИРОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СЕССИЙ

Перед началом и в процессе каждой сессии терапевт задает себе ряд вопросов, чтобы сформировать полный план сессии в качестве руководства к проведению терапии. Основные вопросы следующие: "Чего я пытаюсь достичь?

Составление плана лечения                                             339

Каковы мои самые эффективные возможности?" Опытный терапевт отвечает на многие возникающие вопросы автоматически. Ниже мы приводим перечень вопросов, который может испугать начинающего терапевта, но, тем не менее представляет собой полезное руководство для более опытного специалиста желающего улучшить свою способность строить терапевтические сессии. Этот список рекомендуется читать перед сессией.

1. Просматривая перед началом новой сессиисвои записи, сделанные во время предыдущей сессии, терапевт задает себе следующие вопросы.