Когнитивная терапия: полное руководство

180                                                                                                                      Глава 10

Т: Салли, во многих ситуациях у вас возникают мысли: "Я не смогу", "Это очень сложно", "У меня не получится". Как вы думаете, нет ли у вас убеждения, что вы неспособная или даже никчемная?

П: Да, наверное, я считаю себя никчемной.

6. Иногда достаточно задать пациенту прямой вопрос, чтобы он выявил свое убеждение и сообщил о нем.

Т: Салли, есть ли у вас убеждение, которое касается просьб о помощи?

П: Да, просить о помощи - это показывать свою слабость.

7. Наконец, терапевт может попросить пациента выполнить тест на выявление убеждений, например Шкалу дисфункциональных установок (Wissman & Beck, 1978). Внимательный анализ результатов и тем,

которые повторяются при ответах, может пролить свет на проблемные убеждения пациента. Применение таких тестов - полезное дополнение к техникам, описанным выше.

Итак, терапевт может выявить убеждения, как промежуточные, так и глубинные, следующими способами.

1.  Поиск убеждения в высказанной пациентом автоматической мысли.

2. Предложение пациенту условной части  (Если...) предположения и просьба закончить его.

3.  Прямой вопрос о наличии у пациента правила.

4. Применение техники падающей стрелы.

5. Выявление общих тем в автоматических мыслях пациента.

6.  Вопрос пациенту: что, по его мнению, представляет собой его убеждение?

7.  Анализ ответов пациента на вопросы опросника, выявляющего убеждения.

СЛЕДУЕТ ЛИ ИЗМЕНЯТЬ УБЕЖДЕНИЕ

Выявив убеждение, терапевт определяет, является оно центральным или периферическим. Чтобы терапия оказалась успешной, в большинстве случаев следует сосредоточиться на работе с самыми важными промежуточными убеждениями (Safran, Vallis, Segal & Shaw, 1986). Па работу же с убеждениями, не имеющими прямого отношения к актуальным трудностям пациента, или такими, которым он не доверяет полностью, не следует тратить много времени.

Выявление и изменение промежуточных изменений                                              181

Т: Похоже, вы верите, что окружающие отвергают вас, когда вам что-то удается.

П: Думаю, да.

Т: Насколько вы доверяете данному суждению?

П: Не очень сильно, может быть, на 20%.

Т: В таком случае, нам, наверное, не стоит углубляться в эту тему. Давайте вернемся к обсуждению предыдущей.

Выявив важное промежуточное убеждение, терапевт выбирает, сообщу ли пациенту напрямую о его наличии, и если да, го представить ли это убеждение как требующее немедленной работы или как такое, работу над которым можно начать позднее. Чтобы принять решение, терапевт задает себе следующие вопросы.

• В чем заключается данное убеждение?

• Насколько твердо пациент доверяет ему?

• Если твердо, то как велико влияние этого убеждения на жизнь пациента?

• Если влияние ярко выражено, необходимо ли начинать работу над этим убеждением немедленно?

• Готов ли пациент к работе над этим убеждением? Способен ли пациент оценить это убеждение с достаточной объективностью

• Достаточно ли осталось времени на сегодняшней сессии, чтобы начать работу над этим убеждением? Можно ли совместить работу над данным убеждением с рассмотрением оставшихся пунктов повестки дня, или пациент согласится изменить график работы, чтобы выделить достаточно времени на работу с этим убеждением?

Прежде чем начинать процесс изменения убеждений пациента, необходимо убедиться в том, что его состояние несколько улучшилось и он научился выявлять и изменять собственные автоматические мысли. Убеждения некоторых пациентов довольно податливы к изменениям, а в других случаях требуются значительные усилия как со стороны терапевта, так и самого пациента. Изменение промежуточных убеждений предшествует работе с глубинными убеждениями (см. главу 11), поскольку последние могут оказаться стойкими и неподатливыми к изменениям.

182                                                                                                                    Глава 10

РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТАМ ПРИРОДЫ ИХ УБЕЖДЕНИЙ

Выявив важное убеждение, в достоверности которого пациент твердо уверен, терапевт может на этом примере разъяснить пациенту природу убеждений в целом. Он обращает внимание пациента на то, что убеждения усваиваютсяв процессе приобретения жизненного опыта, а не присущи человеку от природы, следовательно, их можно пересмотреть и изменить.

Т: Итак, мы выявили некоторые из ваших убеждений: "Ужасно быть посредственностью", "Я должна все делать на "отлично", "Если я не сделаю все, на что способна, я потерплю неудачу". Как вы думаете, как и когда вы усвоили эти идеи?

П: Наверное, в детстве.

Т: Каждый ли человек имеет подобные убеждения?

П: Нет, некоторым все равно...

Т: У кого из ваших знакомых другие убеждения?

П: Например, у моей кузины Эмили. Мне кажется, она согласна быть посредственностью. Она думает только о развлечениях.

Т: Значит, она усвоила другое убеждение?

П: Думаю, да.

Т: Плохо то, что теперешний ваш набор убеждений создает для вас проблемы. Но есть и хорошие новости: поскольку вы усвоилиэти идеи, в ваших силах отказаться от них и сформировать другие - возможно, не столь экстремальные, как у Эмили, а нечто близкое к золотой середине. Что вы на это скажете?

П: Я согласна попробовать.

ПРЕОБРАЗОВАНИЕ ПРАВИЛ И ОТНОШЕНИЙ

В ФОРМУ ПРЕДПОЛОЖЕНИЙ

Чтобы помочь пациенту увидеть в промежуточном убеждении искажение и проанализировать его, терапевт стремится преобразовать убеждения, представленные в виде правили отношений,в форму предположений.Для этого, выявив правило или отношение, терапевт определяет его значение для пациента, применяя технику падающей стрелы.

Т: Значит, вы твердо уверены в том, что должны все делать самостоятельно ( правило) ,а обращаться за помощью - ужасно (отношение).Но если вы все-таки обращаетесь за помощью, например, по поводу домашнего задания, которое не можете выполнить самостоятельно, что это означает для вас?

Выявление и изменение промежуточных изменений                                            183

П: Что я ни на что не способна.

Т: Насколько сильно вы доверяете сейчас этой идее: "Если я обращусь за помощью, значит, я ни на что не способна"?

Работа над этим условным предположением (включающая логическое оценивание) обычно приводит к более выраженному когнитивному диссонанс чем оценивание правила или отношения. Большинству пациентов (и Салли том числе) искажение и/или дисфункциональность легче выявить в предложении ("Если я обращусь за помощью, значит, я ни на что не способна" чем в правиле ("Я не должна обращаться за помощью").

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕИМУЩЕСТВ И НЕДОСТАТКОВ,

ПРИСУЩИХ УБЕЖДЕНИЯМ

Во многих случаях с пациентом полезно обсудить преимущества и недостатки проблемного убеждения. Затем терапевт может преуменьшить ценность "достоинств", но при этом подчеркнуть и усилить ограничения данной идеи (подобный процесс описан в разделе "Вопросы для оценивания автоматически мыслей", глава 8).