Когнитивная терапия: полное руководство

П: Я не знаю. Действительно, я не знаю. Мне просто стало очень плохо.

Т: Попробуйте догадаться, о чем вы могли подумать. (Или: могли ли вы подумать о школе, о поисках работы или о терапии? Или: возникли ли у вас какие-нибудь мысленные картины? Или: что для вас означал мой вопрос об учебе? Или: думали ли вы о том, как хорошо идут ваши дела?)

Выявление автоматических мыслей                                                                        109

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

В ОПРЕДЕЛЕННОЙ СИТУАЦИИ

Чтобы помочь пациенту идентифицировать автоматические мысли, которые возникают у него в промежутках между сессиями, подойдут те же самые вопросы. Как и в предыдущем случае, терапевт вначале задает главный вопрос ("О чем вы думали") и предлагает пациенту описать проблемную ситуацию.

Т: Итак, вы были в классе, когда вдруг почувствовали, что нервничаете. О чем вы думали?

П: Я не знаю.

Т: А что происходило?

П: Преподаватель объяснял требования к работе, и мой сосед шепотом спросил меня, когда нужно ее сдать.

Т: Значит, ваш сосед задал вам вопрос в то время, когда преподаватель объяснял требования? И вы почувствовали, что нервничаете?

П: Да. Ой, вспомнила! Я подумала: "Что он сказал? Что я пропустила? Теперь я не буду знать, что делать".

Если для того, чтобы выявить автоматические мысли, недостаточно вербального описания ситуации, терапевт просит пациента представить ее так, как будто все происходит прямо сейчас.Терапевт побуждает пациента к подробному рассказу и предлагает говорить в настоящем времени.

Т: Салли, можете ли вы представить, что сейчассидите в классе, преподаватель объясняет требования к работе, ваш сосед шепотом задает вам вопрос, а вы нервничаете... Опишите эту ситуацию как можно подробнее. Как выглядит аудитория? Где именно вы сидите? Где сидит или стоит преподаватель? именно он говорит? Что вы делаете?

П: Я сижу в кабинете экономики. Преподаватель стоит на кафедре, перед студентами... (Задумчиво.)Я сидела в правом ряду и слушала очень внимательно...

Т: Значит, "Я сижу в правом ряду и слушаю очень внимательно…" (Побуждает пациентку описывать ситуацию так, как будто она происходит в настоящий момент времени.)

П: Преподаватель рассказывает о темах, из которых мы можем выбирать, о макроэкономике и... В этот момент мой сосед наклоняется ко мне и шепчет: "Когда нужно сдать курсовую?"

Т: О чем вы сейчас думаете?

П: Что сказал преподаватель? Что я упустила? Теперь я не буду знать, что делать.

110                                                                                                                        Глава 6

Итак, с помощью терапевта пациент заново "проживает" проблемную ситуацию, как будто она происходит в настоящий момент. Замечая, что пациент употребляет в рассказе прошедшее время, терапевт мягко корректирует рассказ, так, чтобы он звучал в настоящем времени. Кроме того, если пациент испытывает трудности с идентификацией автоматических мыслей в ситуации межличностного взаимодействия, терапевт может помочь ему воссоздать ситуацию с помощью ролевой игры. Пациент описывает, кто и что именно говорил, а затем представляет самого себя, в то время как терапевт играет роль другого участника взаимодействия.

Т: Значит, вы были подавлены, когда разговаривали со своей однокурсницей о домашнем задании?

П: Да.

Т: О чем вы думали во время этого разговора?

П: (После паузы.)...Я не знаю. Но мне было очень плохо.

Т: Можете вспомнить, что вы говорили ей и что она отвечала?

П: (Вспоминает и описывает диалог.)

Т: Давайте попробуем сыграть в ролевую игру? Я буду вашей подругой, а вы представите саму себя.

П: Хорошо.

Т: Когда мы будем проигрывать эту ситуацию, обратите внимание на свои мысли.

П: (Кивает.)

Т: Хорошо. Начинаем. Что вы сказали вначале?

П: Карен, я хочу спросить тебя кое о чем.

Т: Ладно, но давай немного позже? Я опаздываю на лекцию.

П: Это не долго. Я пропустила занятие... Что профессор Смит говорил о наших работах?

Т: Говорю тебе, я очень спешу. Позвони мне сегодня после семи, хорошо? Пока... Все. Ролевая игра закончена. Удалось ли вам понять, о чем вы думали?

П: Да. Я думала о том, что у нее нет времени для меня, что она не хочет мне помочь и я не знаю, что мне делать.

Т: У вас были мысли "У нее нет времени для меня", "Она не хочет мне помочь", "Я не знаю, что мне делать".

П: Да.

Т: И из-за этих мыслей вы расстроились?

П: Да.

Выявление автоматических мыслей                                                                        111

ВЫЯВЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

После того как пациент обнаружил свои первичные автоматические мысли терапевт продолжает задавать вопросы.

Т: Значит, когда вы получили результаты контрольной работы, вы подумали: "Я могла бы написать ее лучше. Мне надо было лучше подготовиться" О чем еще вы думали?

П: Я написала работу хуже всех.

Т: И что?

П: Я подумала: "Мне не место здесь. Я полное ничтожество".

Терапевт должен учитывать, что у пациента могут быть другие автоматические мысли, которые касаются не собственно ситуации, а его реакциина нее. Пациент может негативно воспринимать свои собственные эмоции, поведение или физиологические реакции.

Т: Значит, у вас была мысль: "Я могу оказаться в неловком положении", и вы почувствовали тревогу. Что произошло потом?

П: Мое сердце забилось очень быстро, и я подумала: "Что со мной происходит?"

Т: И вы почувствовали...

П: Еще более сильную тревогу.

Т: И потом?

П: Я подумала: "Моя жизнь никогда не наладится".

Т: И вы почувствовали...

П: Тоску и безнадежность.

Обратите внимание, что вначале пациентка выявила автоматические мысли по поводу конкретной ситуации (выполнения какого-то задания). Затем у неё появились мысли о её тревоге и физиологической реакции (ускоренном сердцебиении). Во многих случаях эти вторичные эмоциональные реакции могут быть довольно травмирующими и в значительной мере ухудшить состояние пациента. Чтобы работа оказалась максимально эффективной, важно определить, в какой точке пациент испытывал самый глубокийдистресс (до, во время или после конкретного случая), а также каковы были его автоматические мысли в тот момент. Болезненные автоматические мысли могли появиться у пациента в предчувствии ситуации ("Что если она начнет на меня кричать?"), во время ситуации ("Она думает, что я дурак") и/или позднее, в ходе размышлений над тем, что произошло ("Я ничего не могу сделать толком; не следует даже пытаться").

112                                                                                                                         Глава 6

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМНОЙ СИТУАЦИИ

Не всегда просто распознать автоматические мысли, связанные с определенной эмоцией. Но иногда пациент испытывает трудности в выявлении собственно ситуации или темы, которая причиняет ему наибольшее беспокойство (или же части ситуации, которая огорчает сильнее всего). Когда происходит подобное, перед терапевтом встает новая задача - помочь пациенту выявить собственно проблемную ситуацию. Методика заключается в том, что терапевт предлагает пациенту мысленно исключить из перечня проблем одну и определяет, улучшилось ли его состояние. Когда ясна конкретная ситуация, гораздо проще выявить связанные с ней автоматические мысли.