Психоз и стигма. Преодоление стигмы — отношение к предубеждениям и обвинениям

Стигматизация вплотную соприкасается с обозначением и укреплением этих границ. Носители стигмы здесь, очевидно, ни при чем. Они выявлены, избиты, заклеймлены. Их знаки открыто указывают, как пишет Гоффман об истоках стигмы, на «нечто необычное или плохое в нравственном состоянии носителя этого знака». Исламский шариат с его телесными наказаниями внес эту античную традицию в практику современности. Нацисты клеймили евреев, принуждая их носить на одежде нашивку в виде желтой звезды.

Современное общество также устанавливает строгие границы для тех, кто не является членами этого общества. Теперь это не выселенные, которых изгнали, а бездомные. Это члены «маргинальных групп», которые более или менее изолированы, обитатели приютов, члены сект и определенных религиозных общин, люди с нетрадиционной сексуальной ориентацией, радикальные инакомыслящие, люди с физическими и психическими недостатками — с видимым физическим дефектом и, конечно, психически больные.

Масштабы и жестокость исключения и выведения за границы различны. Но невозможно представить себе общество, которое отказалось бы от соблюдения границ. Конечно, в настоящее время отношение к гомосексуализму изменилось. Но в одном номере газеты Frankfurter Allgemeine (№ 2, 1999, s. 7) помещены две заметки о гомосексуалистах — офицерах и священнослужителях, — из которых следует, что стигматизация по-прежнему продолжается. Одновременно с разрушением предубеждений в отношении одних группировок в наше быстротекущее время возникают предубеждения в отношении других.

Подспудно и в открытую, везде и всюду сохраняются предубеждения против калек, слабоумных, «цыган», евреев и психически больных. Предубеждения и чувство досады в отношении этих людей, кажется, имеют глубокие корни у большинства европейцев, и это требует от нас постоянной бдительности и внимания. Даже если признать факт, что границы для пережитков социальных образований нерушимы, изгнание и клеймление определенных сограждан с указанием им «обозначенной границы» является крайне опасным.

Однако мы не должны оставаться во власти иллюзий и думать, что способны коренным образом изменить положение дел. Мы должны пытаться смягчить, а в отдельных случаях, быть может, и преодолеть особенно опасные и иррациональные предубеждения с помощью целенаправленного просвещения и завоевания симпатий. В прошлом на примере психически больных (Cumming & Cumming 1955), а также на примере еврейского населения не раз было показано, что следствием таких кампаний, задуманных с самыми добрыми намерениями, были отрицательные результаты. В конечном счете, речь идет о страхах, иррациональных страхах, которые поддерживают стигматизацию. А иррациональность невозможно преодолеть с помощью просвещения и увеличения знаний.

Встреча с физическим уродством легко превращается в угрозу собственному физическому благополучию; встреча с человеком, страдающим тяжелым соматическим заболеванием, заставляет бороться с тщательно скрываемым от себя самого страхом заболевания и смерти. Встреча со слабоумным или психически больным порождает распространенный страх самому «сойти с ума». Такой страх уходит корнями в «социальные представления» (Moscovici 1984; Flick 1995), он сродни тем воображаемым картинам, которые сформировались в течение жизни из смеси знаний и чувств и которые могут, если это вообще возможно, изменяться только очень постепенно.

Социальные представления не являются простыми повседневными знаниями. Они представляют собой знания, соединенные с идеологическими, частично мифологическими и эмоциональными представлениями, а в случае болезни прежде всего со страхом. Сегодня ко всему этому присоединяются новейшие концепции. Поэтому работа над убеждениями должна быть в этом смысле работой по формированию отношений. Только тогда, когда имеется личная убежденность, можно на ее основе строить доверие, можно придавать динамику социальным представлениям о больных и таким образом изменять старые представления. В конце этого процесса, но не в начале его, можно начать заново конструировать свои знания. Тот факт, что это не исключено даже при тяжелых психических заболеваниях, доказывает исследование Ангермайера и Хельда (Angermeyer u. Held 1993), подтверждающее, что представления больных в процессе лечения приближаются к представлениям специалистов. Подобным же образом, представления студентов-медиков по мере обучения приближаются к представлениям клиницистов (Angermeyer u. a. 1994). Более прямой, короткий, а для больных и их близких менее продолжительный путь, обещающий успех, — это преодоление стигмы. Данная книга предлагает некоторые положения, которые могут быть полезны на этом пути.

3

Современные предубеждения — это научные представления в прошлом

Учение о «шизофреногенной матери» имело для родственников больных шизофренией такие же фатальные последствия, как с легкостью употребляемое обозначение болезни «шизофрения» в качестве метафоры для самих больных. Тот факт, что такое понятие вообще могло возникнуть, показывает, как долго психиатрия безжалостно относилась к родственникам своих пациентов. Она рассматривала их как помеху, как дополнительную нагрузку, затрудняющую формирование отношений между врачом и пациентом, как соучастников в причине заболевания. Нагрузка, которую испытывают близкие в связи с заболеванием одного из членов семьи, их нужда в помощи и их выдающееся значение как сотрудников в терапевтическом процессе были осмыслены значительно позже. Для того чтобы понять это, необходимы некоторые историко-психиатрические отступления.

В течение долгого времени психозы из круга шизофрении считались «чисто» наследственными заболеваниями или, по крайней мере, «эндогенными» расстройствами, в отношение которых с уверенностью можно говорить о том, что необходимо искать их органическую основу. Эти подходы изменялись по мере распространения психодинамически-ориентированных методов психотерапии, и в первую очередь — психоаналитического мышления. На этой основе исследование шизофрении обрело новые стимулы. Семья и характер взаимоотношений ее членов оказались в центре внимания. Позднее, в 60-е годы, господствовало мнение, что корни шизофрении наконец-то найдены. Ее психодинамическое изучение настоятельно требовало накопления богатого материала, который подтверждал бы причины возникновения этих расстройств в семье. Отношение пациента к отцу и матери, его взаимоотношения с братьями и сестрами и даже с дедушками и бабушками представляли, согласно господствовавшим в то время представлениям, основные условия возникновения психического заболевания. Как следствие социологических и психодинамических исследований шизофрении, «шизофреногенная» мать превратилась в недочеловека. Утверждалось, что она своим двойственным — одновременно доброжелательным и враждебным — поведением и «гиперопекой» подталкивает ребенка к психозу. Эти преодоленные ныне представления были в свое время широко распространены и являлись общим достоянием. Таким образом, близкие больному люди превратились в глазах психиатров почти что в «неуправляемых». Отсюда последовала и острая необходимость в том, чтобы лечащие врачи приняли сторону больного. Они рассматривали семью глазами пациента. Они слушали только его. Отец и мать превращались в обвиняемых, в «козлов отпущения». В литературе, посвященной динамике семьи, больной представал как «жертва» семьи.

За этим научным направлением конца 50-х — начала 60-х годов последовало восстание молодого поколения против семьи. Политические стимулы студенческого движения были отчасти направлены против малых семей, в которых они видели корни больших духовных и социальных бед нашего времени. При таких предпосылках привлечение членов семьи больного к участию в его лечении было почти невозможно. При этом из поля зрения выпадало то обстоятельство, что в фазе выздоровления «жертва» должна будет вернуться в семью, что родственники являются теми единственными людьми, с которыми у больного еще сохранились межличностные отношения. Так же часто не обращалось внимания на то, что отношение близких к заболевшему члену семьи формировалось не только под влиянием «злой воли», а также в связи с тем, что еще кто-то из членов семьи страдал тем же заболеванием. Именно признание этого обстоятельства помогло сделать шаг от диффамации членов семьи к психотерапевтической работе по восстановлению семейной ситуации.