Терапевтическое консультирование. Беседа, направленная на решение

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что перечень различных аспектов беседы, направленной на решение, не претендует на то, чтобы быть исчерпывающим, это скорее подбор предпочтительных тем и принципов, которые мы считаем полезными для целей терапии, для поощрения в клиентах желания сотрудничать, для поддержки в них оптимизма и творческого начала.

Глава 1. Падение стены

В середине 80-х годов, когда мы начали обучение специалистов методам краткосрочной терапии, то применяли модель тренер-центрированной супервизии, которую обычно используют в тренинговых программах этого направления. Для работы нужны две комнаты: комната, где терапевт-ученик проводит интервью со своими клиентами, и комната, где супервизор вместе с остальными обучающимися следит за ходом сессии при помощьи одностороннего экрана или, как в нашем случае, замкнутого ТВ. Между этими двумя комнатами имеется телефонная связь, которая позволяет супервизору вносить коррективы в работу терапевта.

Наша первая тренинговая группа состояла примерно из 20 психологов. Собиралась на один полные день раз в неделю, обучающиеся по очереди приводили клиента с места своей работы для консультации или живой терапевтической сессии под наблюдением супервизора. Как правило, мы принимали по два клиента в день; одного утром и другого — во второй половине дня. Все оставшееся время использовалось для обсуждения больных и вопросов, возникающих в процессе терапии.

Обычно в начале консультации терапевт рассказывал группе о своем клиенте. Мы обсуждали конкретную ситуацию, в которой оказывался человек и вносили предложения относительно возможных вопросов клиенту во время сессии.

Итак, один из участников приступал к терапии, а все остальные наблюдали за ее ходом по монитору. По ходу работы мы часто звонили терапевту и давали различные указания. Иногда получалось, что мы через терапевта общались с самим клиентом. Мы просили терапевта передать сообщение клиенту, клиент, в свою очередь, отвечал таким образом завязывался своеобразный диалог. В результате таких переговоров бедный терапевт превращался в настоящего связиста. Когда мы чувствовали, что терапевт не понимает того, что мы хотим ему сказать, мы, постучав в дверь терапевтической комнаты, вызывали его для короткого «промывания мозгов».

Ближе к концу сессии обычно был перерыв, во время которого клиентов просили пойти выпить чашечку кофе, а терапевт присоединялся к группе для согласования стратегии дальнейшей терапии. В результате рождалось новое видение проблемы, что обычно требовало изменения подхода к возможному вмешательству. Когда клиент возвращался, терапевт давал им домашнее зада ние и закрывал сессию.

Нижеприведенный случай взят из самого первого нашего тренингового семинара. Терапевт-психиатр в психиатрической клинике для душевнобольных получил указание предложить клиентам метафорическую задачу — процедуру, первоначально описанную Милтоном Эриксоном (Boyd, I987). Рассказ ведется от имени Тапани, который был главным супервизором на той сессии.

Когда ломается лед

Терапевт привел супружескую пару. Жена была недавно госпитализирована по поводу тяжелой депрессии. Улучшение наступило быстро, и ко времени консультации уже шел разговор о выписке. Предполагалось, что после выписки она продолжит лечение у этого же терапевта амбулаторно. Я по интеркому дал указание терапевту сконцентрироваться на вопросах, связанных с отношениями супругов между собой и с их родственниками. Во время интервью выяснилось, что, несмотря на солидный стаж брака, вопрос о рождении ребенка не возникал. Когда супругов спросили об этом, оказалось, что оба партнера очень хотят завести ребенка, но объяснили, что сначала должна выздороветь жена. Ситуация этой пары напомнила мне образ реки весной, перед самым ледоходом. Во время перерыва я предложил терапевту рассмотреть проблему этой пары как бы сквозь призму этого образа. Я спросил коллегу, приходилось ли ему видеть реку, когда ломается лед и большие белые льдины плывут вниз по течению. Он ответил, что много лет прожил у реки и точно знает, о чем я говорю. Я предложил не только поделиться с этой парой возникшей метафорой, но попросить их вместе поехать и найти место у реки, где они могли бы наблюдать великолепное зрелище ледохода. Один из психологов добавил, что было бы хорошо, если муж провез свою жену по берегу реки, чтобы она сама выбрала место, где они будут наблюдать, как ломаются льдины. Терапевт принял эти предложения без колебаний и любезно передал их супружеской паре. Позже мы узнали, что эта пара действительно выполнила задание и жена постепенно преодолела депрессию.

Обычно наши предложения и коррективы терапевтического процесса не вызывали протеста у участников группы, но были и исключения. Сначала мы думали, что это происходит по причине того, что нетрадиционность методов наших коллег просто-напросто эпотирует. Однако постепенно мы осознали, что причина неприятия заключается не в нетрадиционности установок, а в различном понимании причин возникновения той или иной проблемы. Поэтому мы стали предлагать обучающимся открыто высказывать свои предположения во время перерывов, посвященных планированию вмешательства. Не критикуя их объяснений, мы просто заносили все на флип-чарт. Такая процедура показала, что у каждой конкретной проблемы всегда есть множество правдоподобных толкований причин. Разбор различных объяснений оказался волнующим и забавным занятием. Мы не останавливались на том, что обучающиеся говорили, а продолжали повторять вопрос «почему?», вроде маленьких детей, пока даваемые объяснения не начинали граничить с абсурдными:

— Почему он так ведет себя?

— Он слишком привязан к своим родителям.

— Почему?

— Потому что его мать не желает его отпустить.

— Почему?

— Потому что он нужен ей. — Почему?

— Потому что брак не удовлетворяет ее.

— Почему?

— Потому что она чувствует отчужденность со стороны мужа.

— Почему?

— Потому что он не может быть близок с женой.

— Почему?

— Потому что он так привязан к своей матери…

Обсуждения вариантов толкований были нужны для того, чтобы поставить под вопрос традиционные способы объяснения человеческих проблем, а также для того, чтобы разбудить в терапевтах желание придумывать альтернативные объяснения, лишенные попыток найти виновного.

Этот «анализ объяснений» проводился сначала в отсутствие клиентов. Однажды одна из обучающихся сказала, что если бы клиентом была она, то ей бы захотелось послушать дискуссию в группе о причинах своих затруднений. Это показалось нам интересным, и в дальнейшем клиенты стали присутствовать на обсуждении. Вскоре обнаружилось, что они не только интересуются тем, что мы говорим, но и с энтузиазмом участвуют в диалоге. Особенно их радовали ситуации, когда пугающие мысли, получив «озвучание», из мучительных навязчивостей превращались всего лишь в точку зрения.

Раскрытие клиентам различных взглядов на их проблему вскоре стало неотъемлемой частью нашей работы. Мы регулярно поступали так не только с клиентами, пришедшими в центр, но также и с теми, чьи проблемы Обсуждались группой в их отсутствие. Когда терапевт хотел обсудить случай, не приводя клиента на консультацию, мы часто записывали наш разговор на видео, и посылали кассету клиенту. В нескольких случаях, когда мы проводили интервью с семьей, один из членов которой в данный момент находился на лечении в стационаре, мы записывали разговор на видео и давали кассету семье, чтобы показать ее персоналу больницы. Практика раскрытия перед клиентом различных толкований его проблемы послужила следующим шагом на пути к большей открытости. Мы решили отказаться от системы смежных комнат и стали и терапевта, и его клиентов размещать в одной комнате с группой на протяжении всей сессии. Мы также отказались от того, чтобы терапевт заранее представлял случай группе. Вместо этого, в начале сессии терапевт и клиент представляли проблему вместе.