Элементарный психоанализ

Йозеф Брейер

Изучением истерии на протяжении ряда лет Фрейд занимался совместно со своим старшим коллегой и наставником — невропатологом, психиатром и психологом Йозефом Брейером (1842 — 1925), который также сыграл огромную роль в жизни и научных исследованиях Фрейда. Некоторые время Фрейд учился у Брейера (который был старше на 14 лет и уже имел солидную врачебную репутацию) технике гипнотизации. Затем Фрейд начинает самостоятельно применять гипноз, но скоро разочаровывается в этом методе. Некоторые исследователи жизни Фрейда (да и сам Фрейд) отмечали, что он просто не смог достаточно хорошо овладеть техникой гипноза, что в последующем, после разрыва с опытным гипнологом Брейером, существенно повлияло на направление его научных поисков. Я не склонен безоговорочно верить этому и скорее склонился бы к идее разочарования. Имея некоторый опыт гипнолога, я могу сказать, что, как и многие другие коллеги, также быстро разочаровался в этом методе: ощущение некоего манипулирования и даже обмана присутствовало практически всегда (как сказал кто-то из авторитетов, если не ошибаюсь, Л. Шерток: «Мы думаем, что гипнотизируем, пациент делает вид, что он загипнотизирован»). Тем не менее, я не могу не признать, что этот метод является в ряде случаев достаточно действенным, и запрос на него остается стабильно высоким, но лишь у весьма ограниченной и достаточно специфической категории пациентов.

Нужно сразу отметить, что, в отличие от своих учеников и последователей, многие из которых после создания психоанализа категорически отвергали гипноз и противопоставляли два (в то время — ведущих) психотерапевтических приема, Фрейд на протяжении всей своей жизни не переставал интересоваться этим методом. Действительно, гипноз имеет свои показания и противопоказания (не столько с точки зрения патологии, сколько с учетом личности пациента). Таким образом, следовало бы признать, что установка на «устранение» внушения из психоаналитической практики хотя и принадлежала первоначально Фрейду, была возведена в догму и реализована лишь его последователями. Я не буду здесь углубляться в тему внушения и ее взаимосвязи с главным феноменом психоаналитической терапии — переносом, но здесь есть много общего.

Еще до начала сотрудничества и даже до знакомства с Фрейдом Брейер разработал собственный метод психотерапии для лечения истерии. После погружения пациентов в гипнотическое состояние он предлагал им подробно описывать различные психотравмирующие ситуации, имевшие место в прошлом. В частности, предлагалось вспомнить о начале, первых проявлениях психического страдания и событиях, которые могли быть причиной тех или иных психопатологических симптомов. Однако далее этого методического приема Брейер не продвинулся. Позднее, уже в совместных исследованиях Фрейда и Брейера, было установлено два существенных психологических феномена, которые многими биографами квалифицировались как открытия:

— иногда только один рассказ (в некотором смысле — «насильственное воспоминание») об этих ситуациях приводил к избавлению пациентов от их страдания;

— практически во всех случаях проявления психопатологии (например, заикание, тики и т. д.) исчезали, когда пациент начинал рассказ о психотравмирующей ситуации.

Брейер назвал это явление «катарсисом», по аналогии с термином, предложенным еще Аристотелем для обозначения феномена «очищения через трагедию», когда, воспринимая высокое искусство и переживая вместе с актером страх, гнев, отчаяние, сострадание или мучение, зритель очищает душу.

Случай Анны О.

Изложение истории психоанализа практически никогда не обходится без уже хрестоматийного случая пациентки Брейера Анны О., на протяжении нескольких лет страдавшей нервным кашлем и предъявлявшей целый ряд других жалоб (периодический паралич мышц шеи, неспособность говорить на родном языке и т. д.). Используя свой метод — рассказа в состоянии гипноза о психотравмирующих событиях прошлого (в данном случае связанных с эмоциональными отношениями Анны с отцом), Брейер добился выздоровления пациентки. Но когда ей было об этом объявлено, у нее тут же вновь появились психопатологические нарушения, правда, в иной модификации — теперь ведущим стал синдром мнимой беременности.

Брейер занимался терапией Анны О. почти два года, и когда случай (пусть и мнимой, но все же — беременности) получил огласку и последовала реакция его жены Матильды, даже несмотря на то, что последняя была полностью осведомлена о курсе терапии, Брейер провел еще один сеанс гипноза, чтобы «успокоить» пациенту, написал об этом случае Фрейду и затем, вероятно, отчасти обескураженный этой ситуацией, уехал с женой отдохнуть в Венецию. Увы, бегство от тяжелых и неудобных пациентов существует и в наше время, приобретая, правда, более «цивилизованные» формы — передача другому коллеге, повышение оплаты и т. д.

Перенос

По-видимому, многие специалисты как того, так и нашего времени увидели бы в этом случае ординарный рецидив истерического невроза, клиническая картина которого чрезвычайно изменчива и полиморфна. Однако Фрейд высказывает предположение, что как выздоровление Анны О., так и внезапное обострение заболевания связано с особым отношением пациентки к Брейеру. Так впервые возникла идея о том, что позднее было обозначено термином «перенос» (или «трансфер»), под которым понимались специфические отношения между психотерапевтом и пациентом, без которых невозможна сколько-нибудь эффективная психотерапия. Это правило сейчас фактически общепризнано.

В более поздних определениях «трансфер» характеризовался как возникающий в процессе общения терапевта и пациента перенос на психоаналитика тех чувств, которые его клиент некогда (чаще — в детстве) испытывал по отношению к родителям или другим значимым фигурам. Поэтому его аффективные (и отрицательные, и положительные) переживания как бы включаются в систему отношений «родитель—ребенок», а в силу закрепленной в памяти специфической роли значимого взрослого (в раннем детстве — воспринимаемого без какой-либо критики), становятся управляемыми. Соответственно этому истолкования, которые даются терапевтом поступкам, чувствам и переживаниям пациента, в силу все тех же отношений, становится приемлемым. Отчасти перенос — это еще и эмоциональный фон отношений в некой стандартной ситуации.

Введя термин «перенос», Фрейд вначале не уточняет, какой смысл им вкладывается в понятие «специфические (или особые) отношения». Тем не менее, уже в этот период он отмечал, что эти отношения должны правильно развиваться и постоянно регулироваться с тем, чтобы они могли быть безболезненно для пациента прерваны по завершении терапии. Отсюда вытекало одно из первых правил еще не существующего психоанализа, а именно — требование максимальной сдержанности терапевта при общении с пациентом. Позднее это требование трансформировалось в один из основополагающих принципов метода Фрейда — «принцип психоаналитической нейтральности».

Совместные исследования Фрейда и Брейера позволили им со временем сделать три существенных вывода:

1) прошлые, преимущественно отрицательные, переживания и впечатления часто вытесняются из сознания (т. е. — актуально, сейчас или большую часть времени — как бы отсутствуют в памяти), но, тем не менее, они могут оказывать влияние на психическое состояние и поведение человека;

2) конкретная причина психических нарушений обычно не только не осознается пациентами, но чаще всего вообще неизвестна им;

3) обязательным условием достижения терапевтического эффекта является гипнотический сон (или, как было установлено в дальнейшем Фрейдом, — состояние пассивного расслабления), при котором тормозные и защитные механизмы ослабляются, что позволяет путем катарсиса освободиться от аффективных психотравмирующих переживаний прошлого.