Фрагмент анализа истерии (История болезни Доры)

Предлагать читателю не знающую пробелов и гладко завершенную историю болезни, значило бы помещать его с самого начала в совершенно другие условия, чем те, которые имел наблюдающий врач. То, что обычно сообщают родственники больного (в данном случае отец 18-летней девушки), часто представляет очень смутный образ течения болезни. Хотя затем я начинаю лечение с просьбы к самому пациенту рассказать мне всю историю жизни и болезни, и то, что я слышу в ответ, еще не достаточно для полной ориентации. Этот первый рассказ можно сравнить с непроходимым для судов потоком, где дно – то выложено грудами из скал, то разделено песчаными отмелями. Я могу лишь удивляться тому, что у некоторых авторов возникли лощеные и точные истории болезней истериков. В действительности же больные просто не способны давать о себе сведения такого свойства. Хотя пациенты могут достаточно хорошо и связно информировать врача о том или другом периоде их жизни, несколько позднее все равно наступает момент, когда их сведения становятся поверхностными, оставляя по себе пробелы и загадки, а в другой раз вообще стоишь перед совершенно темным периодом времени, в котором все полностью непонятно, несмотря на любые пояснения пациента. Взаимосвязи, даже самые очевидные, чаще всего разорваны, последовательность различных событий ненадежна, во время самого рассказа больной, повторяясь, изменяет какой-либо факт или дату, а затем после долгих колебаний, например, опять возвращается к тому, что сказал уже ранее. Неспособность больных к связному изложению своих историй жизни, поскольку те совпадают с историями болезни, является не только характерной для неврозов, но не лишенной и большого теоретического значения. [Однажды один из моих коллег передал мне для психотерапевтического лечения свою сестру, которая, как он сказал, годами безуспешно лечилась из-за истерии (боли и нарушения ходьбы). Эта краткая информация казалась полностью соответствующей диагнозу: на первых сеансах я позволил самой пациентке рассказать ее историю. Так как ее рассказ, несмотря на намечаемые в нем занимательные факты, оказался совершенно ясным и логичным, то я сказал себе, что этот случай не может быть истерией. Непосредственно после этого я провел тщательное соматическое исследование. Результатом было диагностирование умеренно прогрессирующего табеса [2], существенное улучшение в картине которого произошло затем после ртутных инъекций (Ol. cinereum, проведенных профессором Lang)]. Отсутствие у больных связности в изображении личной жизни имеет следующее обоснование. Во-первых, больные сознательно и намеренно скрывают часть того, что им хорошо известно и что они должны были рассказать, из-за еще не преодоленных до конца робости и стыда (сдержанности, если в истории появляются и другие значимые лица); это – часть сознательной неоткровенности. Во-вторых, во время этого рассказа безо всякого сознательного умысла скрывается часть анамнестических сведений, которыми больные обычно свободно располагают: это – часть бессознательной неоткровенности. В-третьих, можно всегда обнаружить действительные амнезии, провалы в памяти, причем, стираются не только старые, но даже совершенно новые впечатления; можно выявить ложные воспоминания, которые вторично образуются для затушевывания таких провалов. [Амнезии и ложные воспоминания стоят во взаимодополняющих друг друга отношениях. Там, где выявляются большие пробелы памяти, всегда натыкаешься на какие-нибудь ложные воспоминания. Как и наоборот, последние могут на первый взгляд полностью скрыть наличие амнезии.] Где все же само событие удалось сохранить в памяти, там то же самое намерение, которое вызывает амнезию, проявляется посредством устранения связи. А связь эта наиболее уверенно разрывается, если меняется временная последовательность событий. Последняя постоянно оказывается и наиболее уязвимой, наиболее часто подвергаемой вытеснению, составной частью в кладовой памяти. Некоторые воспоминания находятся, так сказать, еще в первой стадии вытеснения, на них лежит налет сомнения. А какое-то время спустя сомнение это заместилось бы забыванием или ложным воспоминанием. [При предъявлении чего-то с налетом сильного сомнения, как нас учит полученное на опыте правило, можно полностью пропустить мимо ушей высказанное мнение рассказчика. Если же повествование колеблется между двумя высказываниями, то считают верным скорее первое, а второе – продуктом вытеснения.]

Одним из таких состояний воспоминаний, относящихся к истории болезни, является необходимый, теоретически требуемый коррелянт в симптомах болезни. Позже в ходе лечения больной привносит то, что он утаивал или что ранее ему просто не приходило в голову, хотя он и знал это всегда. Ложные воспоминания оказываются непрочными, пробелы в воспоминании заполняются. Только лишь в конце лечения может появиться сама по себе последовательная, понятная и совершенная история болезни. Если практическая часть лечения нацелена на устранение всех возможных симптомов и замещение их осознанными мыслями, то другой, теоретической целью работы можно поставить излечение больного от всех ущербностей памяти. Обе цели совпадают: если достигается одна, то выиграна будет и другая; один и тот же путь ведет к обеим.

Из природы вещей, образующих материал психоанализа, следует, что в наших историях болезней мы должны в такой же степени уделять внимание чисто человеческим и социальным отношениям больных, как и соматическим данным и симптомам болезни» Прежде всего, наш интерес обращается к семейным отношениям больного, а к другим отношениям, как это будет далее видно, только в том случае, если они как-то связаны с выявляемой наследственностью.

Семейный круг 18-летней пациентки охватывал ее родителей и брата, который старше неё на полтора года. Доминирующей персоной был отец, вследствие его ума и качеств характера, а также его жизненных обстоятельств, которые образовали как бы помост для истории детства и болезни нашей пациентки. В то время, когда я взялся лечить девушку, это был мужчина во второй половине пятого десятка лет, с совершенно необычайной живостью и одаренностью, очень состоятельный фабрикант. Дочь была привязана к нему с особой нежностью, и ее преждевременно пробудившаяся критичность пробудила тем более сильный негативный импульс к некоторым его действиям и качествам.

Эта ее нежность была, кроме того, усилена из-за многих тяжелых заболеваний, которым был подвержен отец, начиная с шестого года её жизни. В то время его заболевание туберкулезом послужило поводом к переезду семьи в один из небольших, климатически более благоприятных, городов наших южных провинций. Легочное заболевание сразу пошло на убыль. Но и в последующие приблизительно десять лет из-за необходимой предосторожности этот городок, который далее я буду обозначать Б., оставался основным местом проживания родителей и детей. По временам, когда ему бывало хорошо, отец отсутствовал, посещая свои фабрики. Для середины лета всегда подыскивался какой-либо высокогорный курорт.

Когда девочке было примерно 10 лет, из-за отслоения сетчатки отцу стало необходимо лечение темнотой. Последствием этого заболевания стало так и оставшееся у отца плохое зрение. Самое же серьезное заболевание произошло примерно два года спустя. Оно состояло в припадке помешательства, к которому затем присоединились проявления паралича и легкие психические нарушения. Один из его друзей, чья роль позднее еще будет нас занимать, побудил тогда же лишь немного поправившегося больного поехать вместе со своим врачом в Вену, чтобы проконсультироваться у меня. Некоторое время я колебался в том, не следует ли мне допустить существование у него паралича, вызванного сухоткой, но затем я все же решился на диагноз диффузного сосудистого поражения, а после признания больным наличия у него специфической инфекции до брака, предпринял сильное противосифилитическое лечение, в результате которого еще остававшиеся нарушения были полностью устранены. Вероятно, такому счастливому вмешательству я должен быть благодарен за то, что четырьмя годами позднее отец представил мне свою ставшую явно невротичной дочь, а через два последующих года передал ее для психотерапевтического лечения.