Открыть ящик Скиннера

Эксперимент Розенхана, как, возможно, любое произведение искусства, фокусирует свет, обладает мощным воздействием и не лишен недостатков. Вы, конечно, можете с этим спорить, как уже делали те, о ком шла речь выше. Только, как по доброте душевной сказал бы доктор Су: «Какой стыд!»

Тем не менее, на мой взгляд, Розенхан обнаружил несколько основополагающих истин. Ярлыки и в самом деле определяют, как мы видим то, что видим. Психиатрия — только что вылупившаяся из яйца наука, если вообще наука, поскольку по сей день она не обладает твердыми знаниями практически о любых физиологических субстратах психических заболеваний, а наука основывается на знаниях о теле, об измеримых вещах. Психиатры и в самом деле делают необоснованные заключения — не все, но многие, и могут быть надутыми индюками, возможно, из-за собственной неуверенности. Как бы то ни было, эксперимент Розенхана избавиться от этой неуверенности им не помог. Его статья вызвала ярость, а потом последовал вызов. «Ладно, — сказала одна психиатрическая клиника, выпячивая свою коллективную грудь, — вы полагаете, мы не знаем, что делаем? Ну так докажите! В следующие три месяца присылайте сколько хотите псевдопациентов в наш приемный покой, и мы их выведем на чистую воду. Вот вам!»

Так Розенхану была брошена перчатка.

Ну, Розенхан, с его боксерским телосложением, подраться любил. Так что он согласился и сказал, что пришлет в названную клинику некоторое число псевдопациентов, а персонал должен решить — проводя своего рода эксперимент Розенхана наоборот, — не кто из них безумен, а кто здоров. Прошел месяц. Прошел второй. По истечении трех месяцев сотрудники клиники сообщили Розенхану, что с высокой степенью уверенности выявили сорок одного из присланных им псевдопациентов. Розенхан же не посылал ни одного. Дело было закрыто, матч проигран. Психиатрии оставалось только повесить голову.

Было время, когда мы верили в психиатрию, как в бога; в тот золотой век — 1930, 40, 50-е годы — в этой области царил психоанализ, который, казалось, знал ответы на все вопросы. История вашей жизни может вас исцелить: свернитесь клубочком и поплачьте. На манию смотрели как на «желание есть, желание быть съеденным и желание уснуть».

Странность заключалась в том, что психоанализ, который настолько слился с психиатрией, что захватил все позиции в этой области, не очень интересовался трудным делом постановки диагноза. Существовал справочник (он и до сих пор существует) «Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям», сокращенно DSM. Первое издание появилось в 1952 году, второе — в 1968-м. Как раз DSM-II и использовался вто время, когда были госпитализированы псевдопациенты. В DSM-II симптомы шизофрении описывались очень туманно, основываясь на понятиях типа «реактивный невроз» и «трудности формирования привязанности»; как указывал Розенхан, чем более двусмыслен язык руководства, тем больше места для ошибок. Именно в этом контексте известный психиатр Адольф Мейер сказал: «Я очень редко ощущаю стремление далеко оторваться от признания неясности ситуации и потребность в окончательном решении, которое само демонстрирует собственную ненужность».

Несмотря на столь очевидно сбивающий с толку язык, психиатрия наслаждалась золотыми денечками, когда люди глубоко в нее верили и в силу этой веры тратили тысячи и тысячи долларов, лежа на кушетках в кабинетах психоаналитиков.

— Дэвид Розенхан, — говорит Флоренс Келлер, — был на самом деле первым, кто тогда объявил: «Знаете что, ребята? А король-то голый». Можно по всей справедливости сказать, что он в одиночку разрушил психиатрию, и она от этого так и не оправилась. — Флоренс Келлер некоторое время молчит. Она — главный психолог клиники в Пало Альто. — Я хочу сказать: посмотрите вокруг. Кто теперь идет в психиатрию? Больше невозможно найти психиатра для клиники. Психиатры перевелись, потому что психиатрия — в значительной мере мертвая область, и она не оживет, пока не появятся весомые данные о патогенезе психических заболеваний, о роли нейронов и химических взаимодействий. Тогда, возможно, психиатрия отвоюет свои позиции.

Спицер с этим не согласен. Так и должно быть: он ведь психиатр. Спицер говорит:

— Я полагаю, в нашей области происходит множество захватывающих событий.

Не был он согласен и в 1973 году, когда Розенхан опубликовал свои данные. Если Розенхан взялся в одиночку разрушать психиатрию, то Спицер тогда в одиночку взялся за то, чтобы ее восстановить. Вместе с группой уважаемых коллег он принялся за то хлипкое руководство по диагностике, которое содержало достаточно неясностей, чтобы позволить Розенхану и его сподвижникам попасть в психиатрическую лечебницу, и хорошенько его переделал. Спицер выполол все эфемерные и субъективные утверждения, которые ему попадались, освободил руководство от наукообразного лепета. Он ужесточил диагностические критерии так, что каждый из них стал основываться на измерениях; теперь для постановки любого диагноза появились очень жесткие указания на то, какие симптомы должны иметь место, как часто и как долго должны они проявляться.

DSM-III (1980) включает очень много таких инструкций: «Пациент должен обнаруживать по крайней мере четыре симптома, соответствующих критерию А, на протяжении по крайней мере двух недель, три, соответствующих критерию В, и один, соответствующий критерию С». DSM-II подобных указаний не содержал. Там были фразы вроде такой: «Главной характеристикой нарушения является тревожность, которая может напрямую ощущаться и выражаться или подсознательно, автоматически контролироваться благодаря использованию различных механизмов защиты». Пожалуй, хватит… Спицер утверждает, что внесенные в DSM-III, который страниц на 200 объемнее DSM-II, инновации являются «защитой медицинской модели применительно к психиатрии». Если пациент соответствует расширенным критериям, то он болен, если нет — то здоров. Двусмысленность, эфемерная, неопределенная тревожность больше не значат ничего.

Со времен Розенхана психиатрия предприняла многочисленные попытки выявить физиологические основы психических заболеваний — по большей части, хотя и не полностью, безрезультатно. В 1980-х годах появился многообещающий новый диагностический метод выявления депрессии, названный тестом подавления дексаметазона: он давал возможность обнаружить в моче страдающих этим заболеванием определенный продукт метаболизма. Открытие было встречено с энтузиазмом. Скоро, очень скоро мы сможем ставить диагноз депрессии так же, как ставим диагноз анемии: пописает пациент в баночку, потом три янтарные капли на предметное стеклышко с мазком препарата — и готово! Сразу ясно, есть депрессия или нет, и спорить тут не о чем.

Этот тест оказался ненадежным, так что сразу отправился в мусорную корзину истории. Попытки психиатров создать другие диагностические тесты тоже особого успеха не принесли. В последнее время появились сообщения о том, что Чарльз Немерофф из университета Эмори продвинулся в нужном направлении: он установил, что гиппокамп у страдающих депрессией примерно на 15% меньше, чем у здоровых, а у крысят, отлученных от матерей, имеется избыток нейротрансмиттеров [27]. Это, конечно, волнующие открытия, но остается неясным, что они дают для понимания причин заболевания.

Если покажется, что сказанное выше не имеет никакого отношения к эксперименту Розенхана, то это не так. Многие современные исследования являются осознанным или неосознанным откликом на брошенный им вызов и результатом сомнений, которые он породил у «мягких» психиатров.

— Новая система классификации, принятая в DSM, является строго научной, — говорит Спицер.

— Ничто так не подчеркивает условный характер психиатрических диагнозов, чем недавнее решение Американской психиатрической ассоциации изъять из DSM гомосексуальность (речь идет о DSM-II, 1968). Каково бы ни было мнение специалистов о природе гомосексуальности, тот факт, что профессиональное сообщество голосованием решало, следует или нет считать гомосексуапьность нарушением, ясно показывает различие как между психическими заболеваниями и тем, что считают таковыми психиатры, так и чувствительность последних к контексту. Изменения в отношении образованной части общества к гомосексуальности произвели соответствующие изменения в восприятии ее психиатрами, — говорит Розенхан.