Суицидология и кризисная психотерапия

ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД

Системные исследования самоубийства в нашей стране ведутся с 1970 г. отделом суицидологии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, на базе которого функционирует Федеральный научно-методический центр суицидологии.

В 70-90-х годах издавались сборники научных работ и методические рекомендации, проводилась работа над диссертациями, организовывались научно-методические конференции, осуществлялось обучение специалистов из различных регионов.

А.Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко (1980) называют суицидальным поведением любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидные попытки и завершенные суициды. Суицидная попытка — это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью.

Внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, которые подразделяются на замыслы и намерения.

Суицидальному поведению предшествуют антивитальные переживания, при которых еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни. Размышления об отсутствии ценности жизни выражаются в формулировках: «жить не стоит», «не живешь, а существуешь» и т. п.

Пассивные суицидальные мысли характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольной активности. Примером этому являются высказывания: «хорошо бы умереть», «заснуть и не проснуться», «если бы со мной что-нибудь произошло и я бы умер...» и т. д. Суицидальные замыслы — это активная форма проявления суицидальности, то есть тенденция к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана ее реализации. Продумываются способы суицида, время и место действия. Суицидальные намерения предполагают присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение. Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидом. Его длительность может исчисляться минутами при остром пресуициде и месяцами при хроническом пресуициде.

В соответствии с целью суицидальное поведение подразделяется на истинное и парасуицидальное. Истинные самоубийства, покушения и тенденции имеют целью лишение себя жизни. Например, если больной выбрасывается из окна, чтобы погибнуть и избавиться от галлюцинаторных преследователей, это расценивается как истинная суицидная попытка. Смерть в результате психотической дезориентировки или членовредительство по бредовым мотивам квалифицируются как несчастные случаи.

Парасуицид нередко используется антисоциальными личностями для эпатажа окружающих, истероидными — для шантажа. Если попытка самоубийства заканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств, а не вследствие желания смерти, ее следует отнести к несчастному случаю.

Парасуицид встречается также у аддиктов с их жаждой острых ощущений, с помощью которых они пытаются вывести себя из состояния бесчувственности и безрадостности. Для этого используются рискованные и болезненные действия: хождение по перилам моста и другие игры со смертью; прижигание кожи или удушение; демонстрация окружающим готовности покончить с собой, чтобы установить с ними эмоциональный контакт. В рамках аддиктивного поведения встречается также групповое и массовое самоубийство, совершаемое членами сект. В этом случае фанатики приносят себя в жертву по религиозным мотивам.

Личностный смысл суицидального поведения включает протест и месть, призыв, избежание, самонаказание, отказ. Протест возникает в ситуации конфликта с враждебным объектом, на которое направлено суицидальное воздействие. Месть — форма протеста, заключающаяся в нанесении конкретного ущерба врагу. Данные формы поведения предполагают наличие высокой самооценки, активную позицию личности с трансформацией гетероагрессии в аутоагрессию.

Призыв обусловлен желанием активизировать помощь извне с целью изменения ситуации; позиция личности при этом менее активна. Путем избежания наказания или страданий личность ликвидирует непереносимость наличной угрозы путем самоустранения, сохраняя при этом высокую самооценку. Самонаказание имеет два варианта: искупление вины (казнь подсудимого) и уничтожение жесткого судьи (Суперэго). Отказ от существования полностью совпадает с целью лишения себя жизни.

Постсуицид, начинающийся вслед за попыткой самоубийства, подразделяется на четыре типа.

Критический постсуицид. Конфликт утратил свою актуальность, суицидальных тенденций нет, отношение к совершенной попытке негативное, с чувством вины и стыда перед окружающими, страхом перед возможным смертельным исходом суицидной попытки и пониманием того, что покушение на свою жизнь не разрешает ситуации. Помощь ограничена рациональной психотерапией.

Манипулятивный постсуицид. Конфликтная ситуация значительно улучшилась для пациента под влиянием его суицидальных действий; суицидальных тенденций нет; отношение к совершенной попытке рентное: легкое чувство стыда и страх перед возможным смертельным исходом; закрепление суицидального поведения как способа воздействия на окружающих, переход к Демонстративно-шантажному поведению. Требуется изменение ценностных ориентации, выработка негативного отношения к суициду, разрушение манипулятивного шаблона реагирования.

Аналитический постсуицид. Конфликт по-прежнему актуален для суицидента; суицидальных тенденций нет; отношение к совершенной попытке негативное; опробуются новые способы разрешения конфликта; при их неэффективности и невыносимости конфликтной ситуации возможен повторный суицид с большим риском смертельного исхода. Необходима помощь в ликвидации конфликтной ситуации со стороны соответствующих служб. Если же эта ситуация обусловлена психопатологической продукцией, требуется лечение и последующее систематическое наблюдение психиатра.

Суицидально-фиксированный постсуицид. Конфликт актуален, суицидальные тенденции сохраняются и могут скрываться, отношение к суициду положительное. Больной нуждается в строгом надзоре и лечении в условиях закрытого психиатрического стационара.

Свидетельством серьезности покушения, истинности суицидальных намерений являются следующие факторы.

1. Обстоятельства попытки:

- изоляция (отсутствие поблизости или в контакте с суицидентом окружающих лиц, а также малая вероятность прихода кого-либо);

- время попытки (от 6 до 12 часов дня);

- отсутствие алкогольного опьянения;

- отсутствие суицидальных высказываний;

- принятие мер, препятствующих обнаружению или вмешательству (например, запирание двери на ключ);

- приготовление к смерти (смена белья и т. п.);

- насильственные способы суицидной попытки (падение с высоты, под транспорт, самоповешение, огнестрельные повреждения, колото-рубленые травмы).

2. Субъективные сведения:

- представления о высокой летальности выбранного способа;

- желание умереть;

- длительность пресуицида более суток;

- сожаление, что остался жив после покушения.

3. Медицинские критерии:

- высокая вероятность смертельного исхода в случае отсутствия медицинской помощи;

- необходимость реанимационных мероприятий.

СВ. Бородин, А.С. Михлин (1978) классифицируют мотивы и поводы суицидальных поступков (в порядке последовательного уменьшения их удельного веса) на следующие группы.

1. Лично-семейные конфликты, в том числе:

- несправедливое отношение (оскорбления, обвинения, унижения) со стороны родственников и окружающих;

- ревность, супружеская измена, развод;

- потеря значимого другого, болезнь и смерть близких;

- препятствия к удовлетворению ситуационной актуальной потребности;