Психиатрия. Руководство для врачей

Лечение состоит в ежедневном введении постепенно увеличивающихся доз инсулина (начальная доза 4 ЕД, ежедневно она увеличивается на 4 ЕД до достижения коматозного состояния). Коматозная доза инсулина очень индивидуальна у разных больных, она колеблется в широких пределах (50-120 ЕД). На курс лечения обычно требуется 15-20 коматозных состояний.

Метод очень эффективен при лечении первых приступов шизофрении, в особенности аффективно-бредовых приступов, так как возникает глубокая и очень длительная ремиссия (до 20-25 лет), что недостижимо при использовании психотропных средств. В настоящее время лечение инсулином проводится с согласия родственников и самого больного (подтверждается письменным заявлением).

Электросудорожная шоковая терапия (арт-терапия) была предложен в 1938 году итальянским психиатром У. Черлетти и нейрофизиологом Л. Бини Методика осуществляется наложением на виски больного электродов, через которые пропускается ток продолжительностью 0,2-0,4 с при напряжении 100-120 В. У больного развивается судорожный припадок, аналогичный большому судорожному припадку при эпилепсии. Подобные сеансы проводят обычно через день, на курс требуется пять-семь сеансов. Имеется практика проведения ежедневных сеансов ЭСТ. Метод исключительно эффективен при затяжных тяжелых резистентных депрессиях, при кататоническом ступоре, а также при острой гипертоксической шизофрении (фебрильная кататония). В одной из модификаций ЭСТ-сеанс проводят с премедикацией миорелаксантами (дитилин), в таком случае припадок протекает без судорог, но с потерей сознания и остановкой дыхания, так что необходим аппарат для искусственного дыхания. Осложнения возможны в виде длительны задержек дыхания после припадка, вывиха нижней челюсти и переломов, трещин нижних грудных позвонков. Проводится ЭСТ только с письменного согласия больного.

ЧАСТЬ 4

ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Глава 20

ШИЗОФРЕНИЯ

Шизофрения (от греч. schizo — расщепляю, phren — ум, душа) — прогрессирующее (прогредиентное) эндогенное психическое заболевание, для которого характерны утрата единства психических функций, нарушение мышления, обеднение эмоциональной сферы («неподвижность эмоций», по Э. Блейлеру) и нарастающее ослабление психической активности («ослабление энергии психической жизни», по С. С. Корсакову, «падение энергетического потенциала», по К. Конраду). Кроме этих основных симптомов, без наличия которых диагностика сомнительна, проявляются и «дополнительные»: навязчивые расстройства, сенестопатии, истерические, ипохондрические симптомы, бредовые, галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные расстройства, депрессивные, маниакальные, кататонические, онейроидно-кататонические проявления. «Дополнительные симптомы», как их назвал Э. Блейлер, могут быть, а могут и не быть, в то время как основные симптомы обязательны. Память и приобретенные ранее знания сохраняются, так что собственно интеллект при шизофрении не страдает.

В МКБ-10 шизофрения шифруется под рубрикой F2. Это психическое заболевание как самостоятельная нозологическая форма было выделено в 1896 году известным немецким психиатром Эмилем Крепелином под названием «раннее слабоумие» (Dementia praecox). Проведя длительные наблюдения над различными больными, у которых развивались острые психозы с картиной бредовых, галлюцинаторно-бредовых расстройств, аменцией, спутанностью, острыми депрессивно-бредовыми или маниакально-бредовыми расстройствами, кататонией, он отметил, что завершающие стадии болезни через 10 — 15 — 20 лет характеризуются общим свойством — оскудением всей психической жизни пациентов, утратой интереса к жизни, общим поглупением (Verblödung). Этот «роковой исход» в слабоумие у довольно молодых людей Э. Крепелин считал основным свойством болезни, отсюда название «раннее слабоумие». Термин «шизофрения» был предложен в 1911 году крупным швейцарским психиатром Э. Блейлером; он полагал, что шизофрения — группа болезней эндогенного происхождения, которая объединяется общим психологическим признаком — расщеплением целостной психики, утрате единства между процессами мышления, эмоциями, аффектами при упадке активности.

Шизофрения — наиболее распространенное психическое заболевание по данным ВОЗ количество больных шизофренией во всем мире составляет 0,77- 0,8%; среди всего контингента психически больных, регистрируемы в психоневрологических диспансерах, больные шизофренией составляют примерно 20% (данные О. В. Кербикова). В молодом возрасте (от 16 до 28 лет заболевают преимущественно мужчины, а начиная с 40 лет растет процент заболеваемости среди женщин. Некоторые исследователи отмечают тенденцию к незначительному росту заболеваемости, однако здесь необходимо учитывать, что регистрация увеличения числа лиц, больных шизофренией, может быть связана с недостаточно четкой диагностикой. Этому способствовало в известной мере то, что Э. Блейлер сам расширил границы заболевания, делая акцент на психологических факторах развития симптоматики болезни. Эта позиция находила поддержку у ряда исследователей, описывавших подобно «латентной» шизофрении Э. Блейлера «мягкие» формы (А. Кронфельд С. И. Гольденберг, A. M. Розенштейн, Б. Н. Фридман и др.). В отечественой классической психиатрии, начиная с С. С. Корсакова, описавшего «дизнойю» как прообраз шизофрении, и В. Х. Кандинского, выделившего «идеофрению» раньше описаний Э. Крепелина и Э. Блейлера, преобладал клинический подход с доказательностью прогредиентного течения болезни и акцентом на обязательность диагностики особых нарушений мышления.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Наиболее специфичным для шизофрении признаком является нарушение мышления при сохранной в целом функции интеллекта. Эта патология развивается с самого начала болезни, преобладает характерный для всего заболевания в целом феномен «расщепления», «диссоциации», нарушения единства мыслительного процесса, который может быть частично обратимым, что связано с наличием как обострений, так и периодов стабилизации или ремиссий. Дезинтеграция мышления проявляется в том, что нарушаются связи между компонентами мышления — представлениями, понятиями, эти разрозненные компоненты, патологически соединяясь, дают клиническую симптоматику, определяющую своеобразие патологии мышления при шизофрении («особость» мышления, его «инакость»).

Мышление больных шизофренией лишено конкретности, реальности, оно оторвано от действительности, подчиняется внутренним, аффективным влияниям, переживаниям, что Э. Блейлер определил как «аутизм», «аутистическое" мышление. С этим связана и утрата логической связи в течении ассоциаций, что приводит к «паралогичности» мышления, его непонятности, проявляющейся в речевой продукции шизофреников. Вербальная (звуковая) сторона речи начинает преобладать над самим мышлением.

В начале болезни мышление может нарушаться вследствие неожиданной остановки, перерыва мыслей (Sperrung), причем это проявляется достаточно очевидно, больные могут неожиданно замолкать, если они выражают какую-то мысль, в голове возникает «пустота», лишь через какое-то время речь может быть продолжена. В других случаях или у того же больного в другое время может возникать своеобразный «наплыв» мыслей (ментизм, мантизм), при этом мысли текут самопроизвольно, и их так много, что может возникнуть «закупорка» мышления, иногда это сопровождается звучанием мыслей, ощущением насильственного их течения под чьим-то воздействием («ассоциативный», «идеаторный» автоматизмы).

Еще одна особенность болезни — возникновение «символического» мышления, при этом определенные реальные понятия заменяются другими, являющимися в силу особого представления больных их символами. В таких случаях нечто абстрактное может нелепо конкретизироваться. Например, больной раздевается догола и объясняет, что нагота — это «освобождение от глупых мыслей запутавшегося псевдочеловека». Символическое мышление может проявляться в творчестве. Так, один пациент проф. В. А. Гиляровского нарисовал ярко-желтую змею и сделал подпись: «Кольцом самотворчества обезопаситься во вне».