Психиатрия. Руководство для врачей

Проявления амнестических расстройств разнообразны: лакунарная, элективная, избирательная, ретроградная, антероградная, фиксационная, прогрессирующая (вплоть до тотальной) амнезии. По определению психологов и философов, интеллект — способность человека к рациональному, рассудочному (в отличие, например, от интуитивного) познанию. Прежде всего это способность к осмыслению, «схватыванию» ситуации, к умению выделять главное. Это и способность к усвоению, т. е. не просто к накоплению, а к активному овладению знаниями (в самом широком смысле), к умственной деятельности.

Основными признаками уменьшения уровня интеллектуальной деятельности являются снижение уровня суждений (способности понимать полученные сведения, формировать план действий) и умозаключений (установление отношений и взаимосвязей между явлениями, объектами), а также нарушение критических способностей (по Г. В. Морозову, 1998).

Предпосылками к интеллектуальной деятельности являются память, внимание, речь. Но изолированное высокое развитие какой-либо из этих функций не гарантирует высокого уровня продуктивности интеллектуальной деятельности.

Известна «болтливость» некоторых больных с наличием гидроцефалии. При первом знакомстве это может произвести впечатление живости и богатства ума, но в тесном общении с таким пациентом обнаруживается поверхностность, приблизительность суждений, постоянное использование «речевых штампов». Сходные особенности интеллектуальной деятельности описывали психиатры прошлого под названием «салонного слабоумия».

Объем, запас знаний также не в полной мере характеризует интеллект, хотя нормально сформированный интеллект подразумевает определенный уровень общей осведомленности. Необходимо специально подчеркнуть, что интеллект — это способность точно и глубоко понимать какую-либо ситуацию, проблему (совсем не обязательно научную), выделять в ней главное и умно, мудро ее разрешать, т. е. создавать определенную «умственную».

Интеллект иногда отождествляется с мышлением. Мышление — это интеллект в действии, форма выражения, реализации интеллекта (перефразируя предыдущее утверждение, можно сказать, что интеллект — это мышление в потенции). Понятно, что при низком интеллекте, но формально правильно протекающих процессах мышления (по темпу, последовательности, экономичности, целенаправленности и др.) интеллектуальная продукция окажется скудной. В клинике встречаются расстройства мышления без одновременного нарушения интеллекта: например, упоминавшееся ранее ускорение мышления при мании. Депрессивный больной, человек с тормозными чертами характера может произвести в первый момент впечатление «не очень умного» за счет своей заторможенности, скованности, неуверенности. По миновании депрессии, при возвращении тревожно-мнительной личности в привычную для нее обстановку, при отсутствии спешки и напряжения такие люди полностью раскрывают свои интеллектуальные возможности, которые, как правило, оказываются значительно выше, чем думалось при первой встрече.

Элементарными приемами исследования интеллекта являются задания:

1) на определение (например, что такое храбрость, ложь);

2) на обобщение (например, как объединить одним понятием птиц — гуся, утку, орла и т. п., какому общему понятию соответствуют стол, стул, шкаф и т. п.);

3) на различение (например, какая разница между водой и льдом, ребенком и карликом);

4) на комбинаторные способности (элементарные арифметические задачи: сложение, умножение, счет в обратном порядке и т. п.);

5) на установление причинно-следственных отношений (почему ночь сменяется днем; в кого превратится девочка, когда вырастет и т. п.);

6) на понимание переносного смысла пословиц, метафор (например, к какой ситуации применимо выражение: «Готовь сани летом, а телегу зимой»; какой смысл вкладывают в пословицу: «Не плюй в колодец, пригодится воды напиться»; о ком говорят: «золотая голова» и т. п.);

7) на понимание сложных семантико-грамматических конструкций (кем вам приходится отец брата? брат отца? одно ли и то же это лицо?);

8) на объяснение смысла какой-либо репродукции, картины, специальной серии рисунков (показывают, например, рисунки X. Бидструпа или репродукции с картин художников-реалистов).

Достаточно полное представление о состоянии интеллекта пациента удается получить, беседуя с ним на темы повседневной жизни. Следует расспросить, как он ведет домашнее хозяйство, распоряжается деньгами, чего и сколько удается купить на зарплату (пенсию), как, из чего он варит суп, готовит второе, каким транспортом пользуется и много другое. Как правило, у больных снижается объем внимания, особенно пассивного, этим (наряду с расстройствами памяти) объясняется, в частности, старческая рассеянность.

Органически обусловленные расстройства речи многообразны — от оскудения словарного запаса до дизартрии и афазий. Искажаются волевые процессы — от упрямства как проявления нарастающей инертности психической деятельности до внушаемости, основанной на лабильности эмоций и интеллектуальной сниженности. Прожорливость (булимия), неутолимая жажда (полидипсия), поедание несъедобных веществ (вплоть до нечистот), гиперсексуальность, снижение или искажение полового чувства, бродяжничество и другие расстройства влечений бывают нередко обусловлены органической церебральной патологией. Легкость завязывания знакомств и связей, циничность шуток, разговоров и всего поведения, утрата чувства дистанции и такта в общении, вдруг проявившиеся у скромного, серьезного, почтенного человека, — так дебютируют иногда некоторые формы прогрессивного паралича, болезни Пика, мозговых опухолей. Подобная морально-этическая деградация ни в коей мере не должна расцениваться как чисто социальный феномен, как распущенность, она имеет биологические (здесь — прямо-таки грубо органические) основы, клинически выступающие как нарушение влечений и распад наиболее сложной и хрупкой психической структуры — критического отношения пациента к себе, в том числе и к проявлениям болезни. Собственно интеллектуальное снижение усугубляет все вышеуказанные проявления. Правда, в отдельных случаях интеллектуальные способности в узком смысле могут довольно долго оставаться сохранными. Так, испражняющийся под себя больной прогрессивным параличом пишет оригинальную научную статью (пример С. И. Консторума).

Если основное место в структуре психоорганического синдрома занимают негрубые расстройства памяти (прежде всего элективная, избирательная амнезия при церебрально-сосудистой патологии, некоторые варианты синдрома Корсакова), то больные осознают свой психический дефект, пытаются к нему приспособиться (делают памятные записи, кладут вещи в строго определенное место и т. п.) или сужают круг деятельности в соответствии со своими нынешними ограниченными возможностями. Подобное отношение к нарастающей болезни, «отход от дел» встречается и при негрубом, постепенно нарастающем интеллектуальном снижении, при высоком преморбидном (доболезненном) уровне осознания собственных возможностей и недостатков.

Исследование отношения пациента к своему заболеванию, конкретным изменениям психической деятельности дает врачу ценный материал для диагностических (клинико-нозологических) размышлений, для оценки тяжести заболевания и глубины изменений личности как при органической, так и при любой другой психической патологии.

Психоорганический синдром может развиваться постепенно или остро. Последний вариант должен особенно настораживать клиницистов при «беспричинном» возникновении. В этом случае следует как можно скорее назначить комплексное неврологическое обследование (консультацию невропатолога, нейрохирурга, исследование глазного дна, рентгенографию черепа, ЭЭГ, ЭХО-ЭР, компьютерную томографию). Острое или «мерцающее» течение синдрома возможно при сосудистой, опухолевой патологии, опухолеподобных вариантах других органических заболеваний (симптом Г. Штерца, 1930).

Итак, главное в психоорганическом синдроме — становление и усложнение триады X. Вальтер-Бюэля. Однако в некоторых случаях психоорганические расстройства могут быть в значительной мере обратимыми: после сосудистых церебральных катастроф, черепно-мозговых травм. Прекращение алкоголизации, современная и своевременная терапия прогрессивного паралича также приводят к значительному улучшению психического состояния.