Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

В литературе можно встретить другие определения ДН, в которых количественные критерии газового состава крови несколько различаются: например, РаО₂<55 мм рт.ст., а уровень РаСО₂ >50 мм рт.ст. Следует отметить, что должное напряжение газов крови у конкретного индивидуума может зависеть от разных факторов: барометрического давления, фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO₂), возраст [зависимость РаО₂ от возраста выражается уравнением: РаО₂ = 104 -- 0,27 x возраст (годы)] и др.

type: dkli00126

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько типов классификаций ДН:

1) по патогенезу;

2) по скорости развития;

3) по степени тяжести;

4) по анатомическому принципу.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ДН

Различают две большие категории ДН: гипоксемическую (паренхиматозную, легочную, I типа) и гиперкапническую (вентиляционную, «насосную», II типа) (рис. 17-1).

path: pictures/1701.png

Рис. 17-1. Патогенетическая классификация ДН.

Гипоксемическая ДН характеризуется гипоксемией, трудно корригируемой кислородотерапией. Обычно эта форма ДН возникает на фоне тяжелых паренхиматозных поражений легких: пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), отека легких.

Кардинальным признаком вентиляционной ДН является гиперкапния (гипоксемия также присутствует, но она обычно хорошо поддается терапии кислородом). Вентиляционная ДН может развиваться вследствие нарушений функции «дыхательной помпы» и дыхательного центра. ХОБЛ и дисфункция дыхательной мускулатуры - наиболее частые причины вентиляционной ДН, за ними следуют ожирение, кифосколиоз, заболевания, сопровождающиеся снижением активности дыхательного центра и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДН ПО СКОРОСТИ РАЗВИТИЯ

По скорости развития различают острую и хроническую ДН (табл. 17-1).

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения, кислотно-основного состояния (КОС) крови. Характерным признаком ОДН является нарушение КОС крови -- респираторный ацидоз при вентиляционной ДН (pH <7,35) и респираторный алкалоз при паренхиматозной ДН (pH >7,45). ОДН практически всегда сопровождается нарушениями гемодинамики.

Таблица 17-1. Классификация ДН по скорости развития

Характеристики

Острая ДН

Хроническая ДН

Скорость развития

Минуты, часы, дни

Месяцы, годы

Нарушения КОС крови

Гипоксемия и/или респираторный ацидоз или алкалоз

Гипоксемия и/или гиперкапния

Угроза для жизни

Непосредственная

Потенциальная

Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) развивается в течение месяцев или лет. Начало ХДН может быть незаметным, постепенным, или она может развиться при неполном восстановлении после ОДН. Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам - полицитемии, повышению сердечного выброса, нормализации респираторного ацидоза за счет задержки почками бикарбонатов.

ОДН может развиваться и у пациентов с уже существующей ХДН - так называемая «ОДН на фоне ХДН» (син. - обострение ХДН, декомпенсация ХДН).

КЛАССИФИКАЦИЯ ДН ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Эта классификация основана на газометрических показателях (табл. 17-2). Данная классификация является универсальной и имеет большое практическое значение: так, степень II предполагает обязательное назначение кислородотерапии, а степень III - чаще всего требует респираторной поддержки.

Таблица 17-2. Классификация ДН по степени тяжести

Степень ДН

РаО ₂ , мм рт.ст.

SaO ₂ , %

Норма

≥80

≥95

I

60–79

90–94

II

40–59

75–89

III

<40

<75

КЛАССИФИКАЦИЯ ДН ПО АНАТОМИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ

Кроме заболеваний легких, к развитию ДН могут приводить и большое количество «внелегочных» заболеваний. ДН может развиться при поражении любого отдела или звена системы внешнего дыхания. Условно среди причин ДН принято выделять поражение различных звеньев аппарата дыхания (табл. 17-3).

Таблица 17-3. Классификация ДН по анатомическому принципу

Пораженное звено аппарата дыхания

Пример ДН

Центральная нервная система и дыхательный центр

Передозировка наркотических средств; гипотиреоз, центральное апноэ; нарушение мозгового кровообращения

Нейромышечная система

Синдром Гийена–Барре; ботулизм; миастения; болезнь Дюшена; слабость и утомление дыхательных мышц

Грудная клетка

Кифосколиоз; ожирение; состояние после торакопластики; пневмоторакс; плевральный выпот

Дыхательные пути

Ларингоспазм; отек гортани; бронхиальная астма; ХОБЛ; муковисцидоз; облитерирующий бронхиолит

Альвеолы

Пневмония; ОРДС; отек легких; альвеолиты; легочные фиброзы; саркоидоз

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления ДН зависят от этиологии, типа и тяжести ДН. Наиболее универсальными симптомами ДН являются диспноэ, а также признаки гипоксемии, гиперкапнии и дисфункции дыхательной мускулатуры.

Одним из наиболее универсальных симптомов ДН является диспноэ или одышка, т.е. некомфортное/неприятное ощущение собственного дыхания. Диспноэ при ДН чаще всего определяется больным как «ощущение дыхательного усилия» и очень тесно связано с активностью инспираторных мышц и дыхательного центра. Гипоксемия и гиперкапния также вносят важный вклад в развитие диспноэ, однако корреляция между РаO₂ и РаСO₂, с одной стороны, и диспноэ - с другой, довольно слабые, поэтому классификации ДН не могут быть основаны на оценке диспноэ. У пациентов с вентиляционной ДН респираторная поддержка является наиболее эффективным методом коррекции диспноэ, и если одышка не уменьшается, то должны исключаться другие ее возможные причины, например ТЭЛА, пневмоторакс и др.

Клинические проявления гипоксемии (РаО₂ ≤60 мм рт.ст.) трудно отграничить от других проявлений ДН (например, гиперкапнии). Наиболее чувствительным органом-мишенью для гипоксемии является головной мозг, поражение которого наступает раньше других органов. При снижении РаО₂ до 55 мм рт.ст. у исходно здорового человека нарушается память на текущие события, а при уменьшении РаО₂ до 30 мм рт.ст. происходит потеря сознания. У пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга клинические симптомы могут появляться и при менее выраженном падении РаО₂. Важным клиническим признаком гипоксемии является цианоз, который отражает тяжесть гипоксемии независимо от ее причины и появляется при повышении концентрации восстановленного гемоглобина в капиллярной крови более 50 г/л (обычно при РаО₂<60 мм рт.ст. и SaO₂<90%). Для ДН характерен центральный цианоз, при котором артериальная кровь, покидающая левый желудочек, недостаточно оксигенирована. Характерными гемодинамическими эффектами гипоксемии служат тахикардия и умеренная артериальная гипотензия. Маркерами хронической гипоксемии являются вторичная полицитемия и легочная гипертензия. Длительно существующая легочная гипертензия приводит к развитию легочного сердца и застойной сердечной недостаточности.