Боль и обезболивание

Глава 16

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Далеко не во всех случаях возможно и доступно применение общего наркоза. Несмотря на то, что под эфирным и хлороформным наркозом произведено много миллионов операций на усыпленных, не ощущающих боли пациентах, научная мысль упорно ищет и находит новые пути в этой области. Каждый год приносит ряд более совершенных, более действенных средств обезболивания.

В течение целого столетия эфир и хлороформ, временами оспаривая друг у друга первенство, остаются самыми важными и распространенными средствами для общего наркоза, причем за последнее десятилетие отмечается вытеснение хлороформа эфиром, так как последний является средством менее опасным, чем хлороформ.

Однако нельзя забывать, что состояние больного часто не допускает применения паров эфира или хлороформа.

Не всегда можно прибегнуть к усыпляющему действию циклопропана или веселящего газа, хотя в сочетании с кислородом этот последний безопасен и имеет ряд несомненных достоинств. Внутривенный или рекомендуемый в последнее время внутрикостный наркоз не во всех случаях может заменить эфир и хлороформ. К тому же, как выразился известный советский хирург А. В. Вишневский: «Незачем погружать во тьму целый город, если надо выключить свет в одном квартале». Вот почему клиницисты и теоретики уделяют много внимания другому методу борьбы с болью — местному обезболиванию.

Честь открытия обезболивающего действия кокаина приписывается обычно венскому глазному врачу Карлу Келлеру. В сентябре 1884 г. Келлер прислал телеграмму съезду офталмологов в Гейдельберге, в которой сообщал, что его опыты показали возможность безболезненных операций на глазу после введения в конъюнктивальный мешок нескольких капель 2 %-ного раствора солянокислого кокаина.

Однако, задолго до Келлера, еще в 1879 г. русский судебный медик В. Ф. Анреп опубликовал в немецком физиологическом журнале обширную статью, в которой на основании большого количества экспериментов доказывал, что кокаин парализует окончания главным образом чувствительных нервов. В заключение Анреп рекомендовал испытать кокаин в качестве местноанэстезирующего средства на людях. В силу разных причин открытие Анрепа не стало достоянием практических врачей. Статья его, напечатанная дважды в теоретических журналах (1879 и 1880 гг.), прошла незамеченной. Лишь после сообщения Келлера, который даже не упомянул о работе Анрепа, последний попытался восстановить свой приоритет. «Сколько мне известно, — писал он, — я первый указал на местноанэстезирующее действие кокаина» ^[23]. Одновременно с Келлером в 1884 г. русский врач И. Н. Кацауров применил раствор кокаина для операции на глазу. Опыт Кацаурова был использован земским врачом Захарьевским и вскоре получил широкое распространение в России.

Карл Келлер в дальнейшем переехал в Америку и занялся широкой частной практикой, которая приносила ему огромный доход. Он вошел в историю как автор идеи местной анэстезии, хотя и это открытие по праву принадлежит русской науке.

В последующие годы передовые врачи продолжали развивать учение о местной анэстезии. Работы И. Д. Монастырского, С. П. Коломнина, Р. Р. Вредена, П. А. Герцена, В. Ф. Войно-Ясенецкого и многих других с несомненностью показали, что русские ученые были пионерами внедрения местной анэстезии в хирургию.

Русским хирургам принадлежит также первенствующая роль в применении местного обезболивания при операциях в военно-полевых условиях. Во время греко-турецкой войны в 1897 г. в Афинах действовали отряды русского Красного Креста. Они впервые в истории обезболивания применили местную анэстезию при рассечении воспалительных очагов и при извлечении пуль.

Учение о местном обезболивании развивалось в двух направлениях: изыскание новых, менее ядовитых обезболивающих средств и разработка различной методики их введения в организм.

Кокаин представляет собою специфический нервный яд, действующий не только на нервные окончания, но и на центральную нервную систему. Он обладает особым сродством к нервной ткани и при соприкосновении с рецепторами или нервными стволами вызывает характерные изменения их чувствительности. Эти изменения обратимы; как только действие кокаина прекращается, чувствительность нервов восстанавливается. Тонкие гистологические исследования показали, что под влиянием кокаина в нервных волокнах возникают нарушения структуры, заметные при соответствующей обработке.

Уже вскоре после открытия обезболивающего действия кокаина было отмечено, что выпрыскивание его под кожу не является столь невинным вмешательством, как это казалось вначале. Кокаин ядовит, и употребление его вызывает ряд тяжелых, иногда даже смертельных осложнений. При отравлении кокаином наблюдаются судороги, наступает расстройство дыхания, нарушение деятельности нервной системы. Поэтому химики всего мира немало поработали в поисках новых обезболивающих средств, обладающих свойствами кокаина, но лишенных его недостатков.

В 1891 г. появился тропокаин, а в 1904 г. — новокаин.

Это была большая победа. Удалось получить неядовитый

препарат, обладающий всеми обезболивающими свойствами кокаина. В дальнейшем были синтезированы разнообразные препараты, как монокаин, эйкаин, пантокаин, нуперкаин, дикаин, стокаин, совкаин и множество других. По своему действию они сходны друг с другом и трудно какому-либо из них отдать предпочтение.

Чаще всего для целей местной анэстезии применяется солянокислый новокаин. В Англии он носит название перкаина. При впрыскивании под кожу этот препарат вызывает полное обезболивание. Однако в отличие от кокаина он не действует на слизистые оболочки. Для усиления анэстезирующего действия хирурги прибавляют к раствору новокаина небольшое количество адреналина. В Советском Союзе местное обезболивание широко применяется в разных клиниках, но, пожалуй, наиболее последовательным и убежденным сторонником этого вида анэстезии был профессор А. В. Вишневский.

Как показали экспериментальные исследования, при местной анэстезии блокируются чувствительные импульсы и центральная нервная система перестает получать раздражения, идущие от периферических рецепторов.

Нервные окончания чувствительных нервов как бы выключаются, нервные стволы теряют способность проводить возбуждение.

Легче и быстрее всего при местной анэстезии перестают воспринимать раздражение рецепторы прикосновения. Затем последовательно исчезают ощущения боли, холода, тепла и позже других ощущение давления. Двигательные клетки парализуются в последнюю очередь и только при введении больших количеств анэстезирующего вещества. Чем толще нервный ствол, тем труднее он поддается обезболиванию при равных концентрациях анэстезирующих растворов. Самый толстый ствол анестезируется последним. При накалывании на язык 2 %-ного раствора кокаина испытуемый перестает чувствовать боль и воспринимать горький вкус. В то же время восприятие сладкого, соленого и кислого сохраняется и язык продолжает реагировать на тепловые и холодовые раздражения.

В современной хирургии широко применяется местное обезболивание, хотя далеко не во всех случаях оно может заменить общий наркоз. За последние годы разработан ряд весьма эффективных методов выключения болевой чувствительности в отдельных участках тела. Принцип их сводится к пропитыванию слабым раствором какого-либо обезболивающего вещества ткани, подлежащей рассечению, или блокированию чувствительных нервных стволов.

Местное обезболивание имеет определенное физиологическое преимущество перед общим. Оно гасит болевое раздражение в месте его возникновения. Болевые импульсы выключаются в момент их рождения и не поступают в зрительные бугры, что очень важно для состояния центральной нервной системы. В последние годы некоторые хирурги рекомендуют комбинированное обезболивание, т. е. сочетание местной анэстезии с общим наркозом. Этот метод имеет свои преимущества: наряду с прекращением болевой импульсации он «избавляет больного от присутствия на собственной операции».