Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

При синдроме «патологического отрицания болезни» на первом плане не столько полное отрицание заболевания, сопряженное с убежденностью в абсолютной сохранности функций организма, сколько рассматриваемая в пределах аберрантной ипохондрии (неадекватное отстраненное отношение к сенсациям со стороны телесной сферы) тенденция к минимизации тяжести проявлений туберкулеза легких [55]. При этом пациенты чаще отрицают не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл. Так, исключается, в их представлении, вероятность утяжеления поражения легких, развития осложнений и летального исхода. Несмотря на все разъяснения врачей о том, что ХОБЛ является тяжелым прогредиентным заболеванием и ассоциируется с повышенными показателями смертности, пациент убежден, что именно его это не коснется (благодаря «чуду», «волшебному» воздействию нового, неизвестного ранее средства непременно наступит исцеление). Нередко вне сферы внимания оказываются наиболее тяжелые нарушения деятельности легких, больной несвоевременно обращается за неотложной медицинской помощью, отказывается от необходимых лечебных процедур (так называемое дезадаптивное отрицание заболевания по D. Strauss, R. Spitzer, P. Muskin). В то же время акцент смещается на побочные действия медикаментозных средств, с которыми нередко связываются причины появления тех или иных болезненных ощущений. Пациенты избегают говорить и даже думать о ХОБЛ, но вместе с тем охотно эксплуатируют тему здоровья («полет в здоровье» по A. Beisser), обсуждают возможность отмены препаратов и т.д.

Наряду с нозогенными состояниями у больных ХОБЛ часто выявляются соматогенные (вызванные непосредственным воздействием патологических процессов, свойственных ХОБЛ) ПР. Наиболее типичными являются соматогенные депрессия и астения. Первое из этих ПР (соматогенная депрессия) отмечается при длительном и тяжелом течении ХОБЛ и характеризуется сниженным настроением по типу депрессии истощения [52] с явлениями физического бессилия, слабостью, вялостью, утратой энергии, «жизненных сил». Чувство усталости возникает при самых незначительных нагрузках и фактически никак не связано с ними. Характерны повышенная слезливость, обостренная чувствительность к сенсорным стимулам с непереносимостью звуков, света и т.д. Указанные симптомы сопровождаются ощущением «изношенности», «собственной немощности».

Основные проявления соматогенной астении отмечаются на разных этапах рассматриваемых легочных заболеваний при ухудшении соматического состояния. Ключевые жалобы, характерные для этого расстройства, - вялость, нарастающее снижение работоспособности, как умственной, так и физической. Весьма характерны и такие явления, как повышенная раздражительность и вспыльчивость (раздражительная слабость), выраженная лабильность эмоций, вегетативные нарушения. Астенический синдром, также как и соматогенная депрессия, обнаруживает способность регрессировать с улучшением общего состояния [87].

type: dkli00407

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

ПР у больных туберкулезом легких изучены недостаточно. Среди этих психопатологических состояний чаще всего упоминаются зависимость от психоактивных веществ, депрессии и проявления сосудистой деменции. В доступной литературе отсутствуют клинические исследования, позволяющие судить об особенностях упомянутых ПР [14].

Известно, что у больных туберкулезом довольно часто встречаются маниакальные состояния. Последние характеризуются эйфорией с дисмнестическими расстройствами, благодушием, беспечностью, бестактностью, а иногда нелепыми идеями богатства и величия. Последние, однако, отличаются лабильностью: больной легко отказывается от бредовых высказываний, утверждает, что «ошибся», «пошутил».

Несколько больше известно о соматогенных психозах. Последние при туберкулезе легких весьма редки и возникают в связи с большой тяжестью туберкулезного процесса и/или при непосредственном поражении инфекцией ЦНС [49]. В таких случаях наблюдаются синдромы помрачения сознания (расстройства предметного сознания и самосознания с триадой признаков: затрудненным восприятием окружающего, нарушенной ориентировкой в месте и времени, полной или частичной амнезией). Эти синдромы подразделяются по степени тяжести (стадиям развития) на следующие категории:

---делирий - наплыв ярких зрительных (реже - вербальных) галлюцинаций с фрагментарным острым чувственным бредом, страхом, тремором, двигательным возбуждением; при тяжелых интоксикациях в клинической картине преобладает оглушение, которое при нарастании тяжести общего состояния может перейти в сопор и далее в кому;

---сумеречное состояние - глубокая дезориентировка в окружающем с выраженным возбуждением или внешне упорядоченным поведением, сценоподобными галлюцинациями (нередко - религиозномистического содержания), образным бредом с идеями преследования или величия и дисфорическим аффектом;

---аменция - преобладание растерянности и инкогеренции (дезинтеграции сознания) с невозможностью осмыслить окружающее и собственную личность, психомоторным возбуждением или астенической прострацией.

type: dkli00408

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С ДРУГОЙ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Клинические особенности ПР при опухолях легких изучены недостаточно. Наиболее значительное внимание в современных публикациях уделяется зависимости от никотина и алкоголя. Считается, что эти ПР, напрямую соучаствующие в патогенезе опухолевого процесса, значительно отличаются по своим катамнестическим характеристикам. Зачастую больные прекращают курить после того, как узнали о своем диагнозе либо прошли курс специального лечения [71]. Напротив, больные с зависимостью от алкоголя продолжают злоупотреблять им даже накануне хирургических вмешательств [57].

Весьма часто встречающиеся нозогенные реакции протекают с явлениями гипернозогнозии (см. выше), причем они носят стойкий характер, поскольку их длительность может достигать года и более [19]. Наконец, соматогенные психозы являются довольно характерным осложнением паранеопластического синдрома [44]. Нередко они возникают после оперативных вмешательств и зачастую протекают по типу делирия [17].

САРКОИДОЗ

ПР у больных саркоидозом довольно разнообразны и нередко определяются стадией развития болезни. В связи с тем что при этой легочной патологии весьма часто наблюдается поражение ЦНС [37], у пациентов нередко отмечаются симптомы деменции, нарушения памяти, а также соматогенные психозы, причем некоторые из них в связи со значительной выраженностью галлюцинаторной симптоматики требуют дифференциации с шизофренией [70].

У больных саркоидозом отмечаются и невротические - соматоформные расстройства. Среди наиболее частых симптомов - артралгии (53,8%), боли в мышцах (40,2%), голове (28%), грудной клетке (26,9%). В ряде случаев они носят столь выраженный характер, что больные длительное время рассматривались как лица с психическим расстройством [35].

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ

Клинические описания психических расстройств у больных с этой легочной патологией практически отсутствуют. В доступной литературе имеются лишь единичные описания навязчивостей [72], нарушений сна [32] и даже синдрома Мюнхгаузена, характеризующегося преднамеренным провоцированием у себя проявлений болезни и многократным обращением за медицинской помощью [33].

type: dkli00409

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ, ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Некоторые из медикаментозных средств, использующихся в пульмонологии, по всей видимости, способны вызвать психопатологические симптомы (табл. 15-5).

Хотя истинная частота такого рода явлений неизвестна, их следует иметь в виду при оценке психического состояния пациента.

Таблица 15-5. Нежелательные эффекты пульмонологических препаратов, проявляющиеся психическими расстройствами [23, 26]