Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставится на основании клинических данных и объективного обследования больного. Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки в вертикальном положении больного. Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки (рис. 13-17).

path: pictures/1317.png

Рис. 13-17. Спонтанный пневмоторакс. Рентгенограмма органов грудной полости.

Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других органов средостения, поэтому контрлатеральный сдвиг средостения не является признаком только напряженного пневмоторакса.

Около 10 - 20% пневмотораксов сопровождается появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии тенденции к расправлению легкого количество жидкости может увеличиваться (рис. 13-18).

path: pictures/1318.png

Рис. 13-18. Левосторонний пневмоторакс, осложненный гидротораксом. Рентгенограмма органов грудной клетки.

При отсутствии признаков пневмоторакса при рентгенологическом обследовании в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных, характерных для пневмоторакса, показано проведение рентгенографии в латеропозиции или латеропозиции на боку, что позволяет подтвердить диагноз дополнительно в 14% случаев [4].

Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больных в горизонтальном положении (чаще при проведении искусственной вентиляции легких) является признак глубокой борозды - углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.

Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов, для дифференциальной диагностики больших эмфизематозных булл и пневмоторакса компьютерная томография является более надежным методом по сравнению с рентгенографией. Компьютерная томография также показана для выявления причины вторичного спонтанного пневмоторакса (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРА ПНЕВМОТОРАКСА

Размер пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики у больных с первичным спонтанным пневмотораксом. Наиболее широкое признание получила формула R. Light, основанная на положении, что объем легкого и объем гемиторакса пропорциональны величине их диаметра, возведенных в третью степень [4, 12]. Размер пневмоторакса по формуле Light рассчитывается следующим образом: объем пневмоторакса (%) = (1 - DL³ / DH³) x 100, где DL - диаметр легкого, DH - диаметр гемиторакса на рентгенограмме органов грудной клетки.

В некоторых согласительных документах предлагается еще более простой подход к определению объема пневмоторакса, например, в руководстве British Thoracis Society пневмотораксы подразделяются на малые и большие при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно [13], а руководство American College of Chest Physicians рекомендует делить пневмотораксы в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой - более 3 см [14].

ЛЕЧЕНИЕ

Для всех пневмотораксов главной целью лечения является удаление воздуха из плевральной полости. С учетом этиологии процесса важно предупредить рецидив. Способы лечения варьируют от наблюдения до торакотомии. В зависимости от тяжести симптоматики, предшествующей истории настоящего заболевания и сопутствующей патологии, необходимости вентиляции с положительным давлением, наличия плеврального выпота, размера пневмоторакса и даже стиля жизни больного лечение включает: 1) наблюдение и кислородотерапию; 2) простую аспирацию воздуха; 3) установку дренажной трубки; 4) химический плевродез; 5) хирургическое лечение.

Все больные с пневмотораксами госпитализируются в стационар.

НАБЛЮДЕНИЕ И КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

Обычно применяется при отсутствии клинических симптомов у больных с маленьким первичным спонтанным пневмотораксом или простым ятрогенным пневмотораксом размером менее 15% [4, 15]. Таким пациентом показан рентгенконтроль для оценки скорости рассасывания пневмоторакса.

Известно, что при использовании для дыхания окружающего воздуха скорость рассасывания пневмоторакса составляет 1,25% объема гемиторакса в сутки (50 - 70 мл) [16]. Кислородотерапия показана всем госпитализированным больным, так как она может увеличить это значение до 4,2% [17, 18]. Данный факт связан с тем, что основной объем воздуха составляет азот, объемная пропорция которого уменьшается при увеличении количества кислорода. В результате происходит относительная денитрогенизация крови, и азот, составляющий большую часть пневмоторакса, активнее выводится из плевральной полости.

Простое наблюдение больных имеет несколько недостатков [19]:

---Может быть не распознан напряженный пневмоторакс, что в ряде случаев приводит к смерти больных.

---На легком, не расправленном полностью в течение 2 недель, возможно образование фибриновой корки, которая препятствует дальнейшему его расправлению. Это обусловливает необходимость серьезного хирургического вмешательства, которого можно было бы избежать при эвакуации газа в начале лечения.

---Простое наблюдение не уменьшает риск рецидива при спонтанном пневмотораксе.

Если пневмоторакс не абсорбировался в течение 1 - 2 недель, необходимо вмешательство для полного расправления легкого. Таким образом, целесообразнее проводить лечение всех больных пневмотораксом в момент установления диагноза.

ПРОСТАЯ АСПИРАЦИЯ

Рекомендована в случае простого пневмоторакса, если нет подозрения на продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость и когда больной не помещен на вентиляцию с положительным давлением. Данный метод эффективен примерно у 60% больных спонтанным пневмотораксом [20]. Данная процедура не защищает от продолжающегося поступления воздуха в плевральную полость и рецидива пневмоторакса в будущем. Процедура выполняется так же, как для декомпрессии напряженного пневмоторакса. После местной анестезии игла (и по ней катетер 16 калибра) устанавливается в плевральную полость по среднеключичной линии над верхним краем III ребра во втором межреберье. Катетер соединяется со шприцом короткой трубкой с краном. Когда воздух перестает поступать в шприц, катетер удаляют и производят первую контрольную рентгенограмму. Если объем удаленного воздуха превышает 4 л, а сопротивления не ощущается, значит в плевральную полость продолжает поступать воздух, и ее следует дренировать [21].

ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Чрескожное дренирование плевральной полости тонким катетером некоторые авторы рекомендуют в качестве метода выбора для лечения простого пневмоторакса. Катетеры размером 3 - 6 мм вводят, используя технику Сельдингера или методику катетер-наигле. Они имеют ряд преимуществ: терапевтическая и экономическая эффективность, меньшая травма по сравнению с дренированием стандартными трубками [19]. Однако катетер такого диаметра не может справиться с продолжающимся массивным поступлением воздуха в плевральную полость, особенно у больных на вентиляции с положительным давлением. Им показана установка в плевральную полость стандартных дренажей.

Используются дренажи размером 9 мм и более для удаления приблизительно 15 л/мин на отсосе 10 см водного столба.

Показания:

---неэффективность чрескожного дренирования плевральной полости тонким катетером;

---пневмоторакс, ассоциированный со значительным накоплением жидкости;

---пневмоторакс с ожидаемым продолжением поступления воздуха, объем которого превысит возможности удаления через тонкий катетер, особенно при применении вентиляции с положительным давлением [19].