Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

path: pictures/1303.png

Рис. 13-3. Схема плевральной пункции [26]. А - введение иглы в плевральную полость; Б - аспирация плеврального содержимого.

Необходимо избегать введения иглы медиальнее срединноключичной линии. Лучших результатов можно достичь при определении точки пункции под рентгенологическим и УЗИконтролем, особенно если выпот отграничен. Предпочтительное положение больного - сидя, слегка наклонившись, опершись на столик перед собой. Еще лучше положить между больным и столиком 1 - 2 подушки. Для инфильтрации тканей грудной стенки, включая париетальную плевру используется длинная тонкая игла. Вкол в кожу производится ниже межреберья для создания непрямого канала и исключения связи плевральной полости с внешней средой после извлечения иглы.

После проникновения в плевральную полость пробно аспирируется немного плевральной жидкости для контроля. И после уверенности в достижении иглой экссудата тонкая игла удаляется и на ее место аналогичным образом вводится более толстая для проведения аспирации. Не рекомендуется удалять за один раз более 1 л жидкости (даже при отсутствии эмпиемы и фибринозных наложений) изза риска развития отека легкого на фоне его расправления [16]. Осложнения торакоцентеза - пневмоторакс (4 - 5%) и гемоторакс (1%). Риск выше у больных после лучевой терапии и предшествующих множественных торакоцентезов.

ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Выпот исследуют на лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и белок, лейкоциты и лейкоцитарную формулу, цитологию и, при подозрении на экссудат, на амилазу, сахар, микрофлору и т.д. [5]. Плевральный выпот может быть разделен на экссудат и транссудат в зависимости от концентрации белка, ЛДГ и клеточных компонентов.

Общепринятыми считаются критерии Лайта (Light’s criteria) [4]: 1) отношение белка в плевральном выпоте к белку в плазме более 0,5; 2) отношение ЛДГ в выпоте к ЛДГ в плазме более 0,6; 3) ЛДГ в выпоте более чем 2/3 от верхней границы нормы ЛДГ в крови. При использовании классических критериев Лайта (Light’s) транссудат может быть ошибочно принят за экссудат, как максимум, у 25% больных. У больных с клиническими признаками транссудата, но показателями жидкости, относящими ее к экссудату, показано определение разницы между белком сыворотки и плевральной жидкости. Если эта разница превышает 31 г/л, у больного наиболее вероятен транссудат [27]. Другие показатели, такие, как концентрация холестерина в выпоте и отношение концентрации билирубина в выпоте к билирубину крови, не подтвердили своего преимущества над критериями Лайта. При подозрении на пневмонию, злокачественную опухоль, ТЭЛА показано определение ЛДГ, белка, глюкозы, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, pH, а также цитологии, микробиологии выпота.

Плевральная жидкость в норме имеет следующие параметры: общий объем 0,1 - 0,2 мл/кг; количество клеток в 1 мл - 1000 - 5000, мезотелиальных клеток - 3 - 70%, моноцитов - 30 - 75%, лимфоцитов - 2 - 30%, гранулоцитов - 10%; белок - 10 - 20 г/л, альбумин - 50 - 70%; уровень глюкозы соответствует таковому в плазме, ЛДГ менее 50% от уровня в плазме; pH не ниже уровня в плазме. Исследование плеврального выпота имеет большое значение для определения его характера и генеза [4, 5, 25]. По показателям клинико-лабораторного, биохимического, цитологического исследований возможно получение ответа о генезе процесса (табл. 13-2).

Таблица 13-2. Вероятные причины изменения плевральной жидкости

Показатели

Значения

Наиболее вероятные причины

Соотношение гематокрита в выпоте к крови

> 50%

Гемоторакс

> 1%, но < 50%

Злокачественная опухоль, ТЭЛА, травма

Эритроциты

^{> 100 000/мм3}

Злокачественная опухоль, травма, ТЭЛА

Лейкоциты

> 10 000/мм ³

Эмпиема, парапневмонический экссудат, панкреатит, ТЭЛА, коллагеноз, редко — злокачественная опухоль, туберкулез

^{< 1000}/мм ³

Транссудат

Нейтрофилы

> 50%

Острый плеврит

Лимфоциты

> 90%

Туберкулез, злокачественная опухоль

Эозинофилы

>10%

Асбестоз, пневмоторакс, разрешающаяся инфекция

Мезотелиальные клетки

отсутствуют

Туберкулез

имеют признаки злокачественности

Мезотелиома

Соотношение концентрации в выпоте к концентрации в плазме

Белка

> 0,5

Критерий экссудата

Лактатдегидрогеназы (ЛДГ)

> 0,6

Критерий экссудата

ЛДГ в выпоте

> 200 МЕ

Критерий экссудата

ЛДГ в выпоте к верхней границе нормы в крови

> 2/3

Критерий экссудата

Глюкоза в выпоте

< 3,33 ммоль/л

Парапневмонический экссудат, туберкулез, ревматоидный артрит, гемоторакс, парагонимиаз, cиндром Чердж–Стросса

> 4,44 ммоль/л

Системная красная волчанка

Белок в выпоте

> 50 г/л

Туберкулез

< 5 г/л

Уриноторакс, перитонеальный диализ

рН в выпоте

< 7,20

Осложненный парапневмонический выпот (эмпиема), повреждение пищевода, туберкулез, злокачественное новообразование, ревматоидный артрит, гемоторакс, системный ацидоз, парагонимиаз, системная красная волчанка, уриноторакс

Амилаза в выпоте по отношению к концентрации в плазме

> 1

Панкреатит

более верхней границы нормы концентрации в плазме

Повреждение пищевода, болезни поджелудочной железы, злокачественные опухоли

У некоторых больных, учитывая предполагаемую причину, целесообразно определять уровень антиядерных антител, ревматоидного фактора, аденозиндеаминазы, липиды и т.д.

Внешний вид жидкости. Макроскопический вид и запах. Зловонный запах свидетельствует о бактериальной инфекции, возможно анаэробного характера, запах мочи - об уринотораксе. Супернатант плевральной жидкости исследуют на липиды, если он мутный, молочного цвета или кровянистый, осадок - на кристаллы холестерина.