Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Таблица 12-17. Дифференциальный диагноз лекарственной и спонтанной СКВ

Клиника

СКВ

Лекарственная СКВ

Возраст

20–40

50

Женщины/мужчины

9:1

1:1

Раса

Любая

Не чернокожие

Тип ацетилирования

Быстрые и медленные

Быстрые

Артриты, %

90

95

Плевроперикардит, %

50

50

Гепатомегалия, %

25

25

Поражения кожи, %

74

10–20

Поражение почек, %

53

5

Поражение ЦНС, %

32

0

Антинуклеарный фактор, %

95

Редко

LEклетки, %

90

Отсутствуют

Комплемент

Снижен

Норма

Иммунные комплексы

Повышены

Норма

ПРОТИВООПУХОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ

К легочным проявлениям лекарственной болезни, вызванной химиотерапевтическими препаратами, относятся неинфекционные, неопухолевые заболевания. Среди препаратов с высокой пневмотоксичностью известны бихлорэтилнитрозоурацил, блеомицин, бусульфан, хлорамбуцил, циклофосфан, мелфалан, митомицин [27].

Больные лейкемией, лимфомами, опухолями молочной железы, реципиенты трансплантированных органов и костного мозга относятся к группе риска легочных осложнений химиотерапии. Вовлечение легких вследствие нежелательных лекарственных реакций неблагоприятно сказывается на прогнозе и показателях летальности онкологических больных [28].

Наиболее часто изменения в легких представлены широким спектром изменений и выражены, как правило, в сочетании отека, различных форм интерстициальной пневмонии, эозинофильной пневмонии [29]. Предрасполагающими к возникновению реакций со стороны легких на противоопухолевую и цитостатическую терапию факторами являются пожилой возраст, анамнез курения, высокие дозы препаратов, сочетание химио- и радиотерапии, быстрая отмена ГКС, реакции отторжения трансплантата, кислородотерапия, введение колониестимулирующего фактора и стволовых клеток. Замена противоопухолевых средств не исключает возможности новых побочных реакций со стороны органов дыхания [4].

Первые признаки поражения легких возникают в течение 3 - 12 недель от начала основного лечения противоопухолевыми средствами. У больных возникает прогрессирующая одышка, сопровождающаяся снижением диффузионной способности легких, гипоксемией, рентгенологически обнаруживаются множественные двусторонние инфильтраты. При КТ легких обнаруживаются изменения в виде «матового стекла», утолщения межальвеолярных перегородок. В жидкости бронхоальвеолярного лаважа наблюдаются сдвиги за счет увеличения фракции нейтрофилов и лимфоцитов, повышения активности интерлейкинов-6 и 8. При морфологическом исследовании ткани легкого определяется воспалительная реакция с преимущественным вовлечением интерстиция [30]. Представляется очевидным, что тяжесть поражения легких у больных лейкемией определяется не только токсическим влиянием метаболитов препаратов, но и массивным лизисом атипических клеток. Последнее усиливает повреждение капилляров легочного интерстиция, повышает их проницаемость, вызывая подобные острому дистресссиндрому расстройства [22, 31].

Некоторые противоопухолевые препараты, в частности митомицин, являются причиной гемолитикоуремического синдрома (ГУС). Митомицин и его аналоги широко используются в лечении рака желудка и мочевого пузыря и вызывают широкий спектр пневмотоксических реакций [32].

Побочные эффекты на митомицин возникают у 5% получающих его больных в дозе 40 - 50 мг/м². ГУС развивается через 4 - 8 нед после начала терапии, возможен и отсроченный дебют его даже через 9 мес после окончания терапии. После достижения токсической дозы митомицина (часто в сочетании с виндезином) у больных развиваются гемолитическая анемия, тромбоцитопения, ретикулоцитоз, гемодинамические расстройства (системная гипо или гипертензия), изменения сознания, припадки, неврологические расстройства, почечная недостаточность. В основе указанных изменений лежит микроангиопатия с явлениями тромбоцитопатии, образованием микротромбов в сосудах легких и почках. Предполагают, что иммунопатологические процессы, индуцированные митомицином, связаны с образованием антител к гломерулярным базальным мембранам, а также антител к фосфолипидам, что в сочетании с другими системными проявлениями делает лекарственные формы этого поражения легких сходными синдрому Гудпасчера или антифосфолипидному синдрому [33].

При развитии легочной гипертензии значительно возрастает риск острого респираторного дистресссиндрома, легочного кровотечения, что становится причиной летального исхода у 95% больных с лекарственной болезнью. Таким больным необходимы методы интенсивной терапии, введение высоких доз кортикостероидов, эфферентные методы лечения (при развитии почечной недостаточности), при необходимости - кислородотерапия. Всем больным, получающим митомицин, даже при отсутствии указаний на лекарственную болезнь необходим тщательный контроль функций легких и почек с обязательным использованием КТ легких, ультразвуковых методов исследования легочной и почечной гемодинамики [34 - 36].

До сих пор отсутствуют единые критерии, позволяющие прогнозировать пневмотоксический риск химиотерапевтических препаратов. Наиболее информативным считается быстрое снижение диффузионной способности легких на начальных этапах химиотерапии даже при отсутствии значимых изменений на рентгенограммах или КТизображениях легких. Легочные побочные реакции в ответ на противоопухолевые препараты обычно развиваются у больных с поливалентной аллергией, наследственной предрасположенностью. Нарушение функций почек и печени также усиливает негативное влияние лекарств на органы дыхания.

type: dkli00375

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Изменения в легких у больных с системными заболеваниями соединительной ткани, получающих иммуносупрессивную терапию, определяются сочетанным эффектом как иммунопатологических реакций в рамках основного заболевания, так и ятрогении. В отличие от «старых» антиревматических препаратов, «новые» ЛС для лечения ревматоидного артрита, к которым относятся, например, ингибиторы фактора некроза опухолей, практически не вызывают побочных реакций со стороны легких [37]. При гистологическом исследовании ткани легкого у больных, страдающих ревматоидным артритом и получавших ингибитор фактора некроза опухолей, пневмонит диагностировался в 18%, что было значимо реже, чем при лечении только кортикостероидами и цитостатиками (42%).