Оживление без сенсаций

Кризис микроциркуляции — неспецифический процесс, он может наблюдаться в конечных стадиях самых различных заболеваний, поскольку все они (и инфаркты, и отравления, и травмы, и воспаления брюшины, и многие, многие другие) неминуемо нарушают кровообращение в целом, что приводит к обеднению кровью (а значит, и кислородом) тканей. Кислородное голодание клеток вызывает увеличение лактата, а затем кризис микроциркуляции.

Если врач видит больного с характерными признаками нарушения капиллярного кровотока (серая холодная кожа с мраморным рисунком, низкое артериальное давление, очень частый нитевидный пульс, спутанное сознание), но не знает истории заболевания, то нередко по одной клинической картине он не может понять, какой именно процесс привел к кризису микроциркуляции.

Ясно, что врач должен предпринять все, чтобы предотвратить капиллярную катастрофу, ибо лечить подобных больных чрезвычайно трудно. Однако, если это грозное осложнение возникло, бороться с ним необходимо, и при этом незамедлительно. В настоящее время реаниматологи успешно пробуют размывать сладжи (монетные столбики) с помощью особых препаратов, например, "применяют советский плазмозаменитель реополиглюкин в сочетании с другими средствами.

Если же сладжи просуществуют достаточно долгое время, то в условиях замедленного кровотока на них из крови начнет выпадать особый белок — фибрин, и агрегаты превратятся в тромбы: кровообращение в капиллярах еще ухудшится, а бороться с тромбами неизмеримо труднее, чем со сладжами.

Итак, если организм умирает долго, нарушения кровообращения приводят к кризису микроциркуляции, а это, в свою очередь, к нарастающему кислородному голоданию тканей. Таким образом, глубокие, во многом необратимые повреждения клеток жизненно важных органов: мозга, а также сердца, печени, почек могут наступить раньше, чем кровообращение полностью остановится. Вот почему иногда после длительного умирания человек не способен пережить и одной-двух минут клинической смерти: кризис микроциркуляции еще до остановки сердца создал тяжелейший фон кислородного долга.

Однако в процессе длительного умирания кризис микроциркуляции лишь в последнюю очередь касается мозга — организм всеми силами сохраняет нормальный кровоток в тканях высшего координирующего органа. Это достигается путем централизации кровообращения — отключения кровоснабжения всех органов, кроме мозга, сердца и легких. Подробнее этот вопрос мы разберем позже, когда будем обсуждать кровопотерю.

Следовательно, говоря о том, что человек может пережить 5—6-минутную клиническую смерть, мы должны, очевидно, добавлять: если остановка сердца была внезапной, т. е. период умирания был очень коротким.

Немудрено, что редчайшие наблюдения больных, благополучно перенесших полную остановку кровообращения длительностью более 5 минут, касаются, как правило, электротравмы: при поражении током клиническая смерть возникает среди полного здоровья, а период умирания ничтожно мал.

Но вернемся в реанимационный зал к больному С, прочитаем его историю болезни, посмотрим, на каком фоне возникла у «его остановка сердца и как врачи «Скорой помощи» боролись со смертью на дому.

Как бороться со смертью на дому!

: Первая запись врача-реаниматолога сделана в 6.25.

«Доставлен «Скорой помощью» из дома. По словам врачей инфарктной бригады...»

И дальше из записи становится ясно, что больной дома с ночи до утра неоднократно переживал приступы острых болей в области сердца, которые сопровождались резкой бледностью и холодным потом. Врач противоинфарктной бригады застал больного в состоянии клинической смерти: по словам родственников, за 1—2 минуты до его приезда он потерял сознание, исчезло дыхание, максимально расширились зрачки. Итак, упущены две (а может быть, и больше?!) драгоценные минуты у больного с остановкой кровообращения. Родственники лишь в отчаянии смотрели на умирающего и ничем не помогли ему, хотя (и это самое обидное!) могли помочь, знай они приемы оживления, доступные любому немедику. Современная реаниматология считает, что 2/3 больных после внезапной остановки сердца можно было бы спасти, если бы рядом оказался тот, кто владеет элементарными навыками реанимации. Как жаль, что выпускник школы, умеющий найти на карте Кушку, подтягиваться на турнике и даже выстрелить из автомата Калашникова, не знает, как оживить человека! А что же должен он знать?

Остановилось сердце — насос, который перекачивает кровь. Кислород не поступает в ткани. Клетки живут только за счет гликолиза, накапливается лактат. Включились неумолимые часы клинической смерти.

Многие думают, что в первую очередь надо заниматься восстановлением собственных сокращений сердца. Это неверно: главной задачей является немедленное восстановление кровотока в сосудах мозга, сердца и легких с помощью искусственного кровообращения. При этом в легкие должен подаваться кислород, а из них удаляться углекислота с помощью искусственного дыхания.

Конечно, было бы идеальным мгновенно подключить больному аппарат искусственного кровообращения

(АИК), который, по существу, заменяет и сердце и легкие. Но, во-первых, подключение к сосудам пациента даже самых простых портативных АИКов занимает 5—8 минут, а во-вторых, не приходятся надеяться, что в любой момент около любого неожиданно погибшего человека окажется АИК и группа врачей, способных его использовать. Подавляющее большинство внезапных смертей происходит на глазах людей, к медицине никакого отношения не имеющих. Если эти люди даже успевают вызвать специалистов, то отпущенных природой 4—5 минут не хватает на то, чтобы они прибыли.

Значит, надо было придумать такие способы эффективного искусственного кровообращения и дыхания, которые, во-первых, не требовали бы абсолютно никакой аппаратуры, а во-вторых, были бы настолько простыми, чтобы ими мог овладеть любой толковый человек.

Такие методы были найдены.

Искусственное кровообращение может быть выполнено с помощью непрямого массажа сердца. Как известно, сердце расположено между двумя костными образованиями: грудиной и позвоночником. Если человека в состоянии клинической смерти положить позвоночником на жесткое основание (на пол, на жесткую кушетку, на край кровати и т. п.), а на нижнюю треть грудины нажимать двумя руками с такой силой, чтобы грудина прогибалась на 4—5 см, сердце сдавливается между костными поверхностями — происходит искусственное сжатие, т. е. систола сердца, во время которой кровь из его полостей выталкивается в крупные артерии. Стоит отпустить грудину, как эластический «мячик сердца» возвращается к первоначальному объему, т. е. происходит диастола, во время которой кровь из крупных вен вливается в полости сердца. Надавливать на грудину нужно достаточно резко с частотой 60—70 раз в минуту.

Конечно, одного кровообращения недостаточно — нужно наладить обмен газов в легких, для чего применяется искусственное дыхание. Популярные в прошлом методы ручного искусственного дыхания (способ Сильвестра и т. п.) в настоящее время оставлены как малоэффективные. Реаниматологи вернулись к самому древнему виду экстренной помощи — дыханию изо рта в нос.

Этот метод состоит из нескольких приемов.

Прежде всего надо разогнуть голову больного. Дело в том, что у человека в состоянии клинической смерти (как и вообще почти у всех потерявших сознание) расслабление мышц головы и шеи приводит к тому, что язык западает и закрывает вход в дыхательное горло. Хорошо известно, что значительная часть больных, впавших в бессознательное состояние, погибает не от основного страдания, а от удушения собственным языком. При переразгибании головы назад язык отодвигается и освобождает дыхательные пути.

После выполнения первого приема спасающий делает глубокий вдох, затем накрывает ртом нос больного и вдувает ему воздух в легкие (при этом рот больного закрыт). Когда, выдохнув воздух, спасающий отодвигает свое лицо от лица пострадавшего, то его легкие за счет собственной эластичности делают выдох. Так вдувают воздух 15—16 раз в минуту. Многие реаниматологи пользуются формулой 15:60—15 вдохов на 60 надавливаний на грудину, т. е. после каждых четырех систол делают перерыв в непрямом массаже, один раз вдувают воздух, а затем снова массируют сердце. При таком методе один человек вполне успевает оказывать оба вида помощи, хотя это, конечно, нелегко.