Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

path: pictures/1102a.png

path: pictures/1102b.png

Рис. 11-2. Идиопатический легочный фиброз: КТВР (а) и гистологическая картина (б) (стрелками указаны фибропластические фокусы). Окраска гематоксилином и эозином. x 20.

КТВРпризнаки отражают морфологические признаки ИЛФ: ретикулярный паттерн соответствует фиброзу, а паттерн «матового стекла» - клеточной инфильтрации. Поэтому КТВРкартина имеет прогностическое значение; в исследовании Wells и соавт. лучший прогноз имели пациенты с паттерном «матового стекла», худший - с ретикулярным паттерном, и промежуточный - со смешанным паттерном. Больные с паттерном «матового стекла» хорошо отвечали на терапию стероидами; улучшение клинического статуса этих больных сопровождалось улучшением КТВРкартины, в то время как ни в одном случае не наблюдалось уменьшение ретикулярного паттерна.

При сочетании ИЛФ с эмфиземой легких КТВР является единственным методом, позволяющим оценить выраженность эмфиземы, которая преимущественно локализуется в верхних отделах, и разграничить ее с кистозными изменениями, характеризующими «сотовое легкое».

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИЛФ

Морфологическая картина при ИЛФ соответствует гистологическому паттерну обычной интерстициальной пневмонии (ОбИП). Ключевыми чертами ОбИП являются: массивный фиброз, вызывающий ремоделирование архитектуры легких с частым формированием «сотовых» изменений; фокусы фибробластов, расположенные по периферии плотных фиброзных полей; «пятнистый» или негомогенный тип распределения морфологических изменений (рис. 11-2). Пятнистость или гетерогенность поражения паренхимы проявляется чередованием неизмененных легочных единиц, очагов интерстициального воспаления, фиброза и кистозных (сотовых) изменений. Изменения больше выражены в субплевральной и парасептальной областях паренхимы легких, особенно в заднебазальных сегментах.

Зоны фиброза содержат ацеллюлярный коллаген, фокусы фибробластов, активно синтезирующих коллаген, и миофибробласты. Зоны сотовой дегенерации легких представлены грубой соединительной тканью, в которую замурованы кистознорасширенные воздухоносные пространства, выстланные изнутри гиперплазированным бронхиолярным или кубовидным альвеолярным эпителием; альвеолоциты I типа замещаются альвеолоцитами II типа, иногда присутствуют признаки метаплазии. Также в полях фиброза часто находят реактивную мышечную гиперплазию; происхождение гиперплазированных миоцитов, вероятнее всего, имеет связь с бронхиолами или мелкими кровеносными сосудами, а не с миофибробластами из молодой соединительной ткани. Внутри измененных альвеол могут обнаруживаться муцин, белковый детрит, кристаллы холестерина, макрофаги и другие клетки. Стенки сосудов значительно утолщены в области фиброзных полей и могут быть нормальными в непораженной ткани легких. Следует подчеркнуть, что паттерн ОбИП при ИЛФ практически неотличим при ОбИП, которая может присутствовать и при других ИЗЛ (системные заболевания соединительной ткани, хронический гиперчувствительный пневмонит, лекарственнообусловленный легочный фиброз), т.е. не является патогномоничным для ИЛФ. Таким образом, справедливой является новая догма: «все ИЛФ являются ОИП, но не все ОИП являются ИЛФ».

БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛАВАЖ

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) имеет определенное диагностическое значение при ИЛФ, позволяет оценить течение, прогноз и мониторирование воспаления при терапии заболевания. Характерными находками БАЛ при ИЛФ являются повышение общего числа клеток, увеличение числа нейтрофилов и эозинофилов. Однако данные признаки встречаются и при других ИЗЛ (асбестоз, лекарственно обусловленные легочные фиброзы, силикозы), что ограничивает диагностическую ценность БАЛ. Эозинофилия БАЛ, как абсолютное число, так и процент эозинофилов, может быть связана с неблагоприятным прогнозом ИЛФ. Пациенты с повышенным числом эозинофилов в БАЛ имеют, как правило, плохой ответ на терапию стероидами. Лимфоцитоз БАЛ связан с хорошим ответом на терапию стероидами и относится к положительным прогностическим факторам заболевания. Однако не исключено, что ранние наблюдения повышения лимфоцитов БАЛ включали не только больных ИЛФ, но и больных с другими формами ИИП (например НИП).

type: dkli00265

ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ИЛФ

Длительное время считалось, что трансбронхиальная биопсия (ТББ) не имеет диагностического значения при ИЛФ, что связано с малым размером (2 - 5 мм) получаемого образца и, следовательно, его меньшей информативностью. Учитывая относительную безопасность ТББ, данная процедура часто выполняется на ранних этапах обследования больных для исключения других ИЗЛ: гранулематозов (саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит), криптогенной организующейся пневмонии, опухолей, инфекционных заболеваний, эозинофильной пневмонии, гистиоцитоза, альвеолярного протеиноза. Относительно недавно исследование, выполненное в двух известных центрах США, продемонстрировало, что у большой доли больных ИЛФ (более 40%) морфологический диагноз ОбИП может быть установлен по данным ТББ (при наличии в образцах ткани фокусов фибробластов и «сотовых» изменений).

Открытая биопсия легких является «золотым» диагностическим стандартом при ИЛФ и позволяет не только установить диагноз, но и предсказать прогноз заболевания и возможный ответ на терапию. Менее инвазивным методом биопсии, получающим все большую популярность в последнее время, является торакоскопическая биопсия легких (ТСБЛ). ТСБЛ позволяет выполнить забор такого же числа и размера образцов, что и при открытой биопсии, однако при ТСБЛ сокращаются продолжительность дренажа плевральной полости, длительность пребывания больных в стационаре и число осложнений процедуры (около 9%). Средняя продолжительность дренирования плевральной полости зависит не от числа или размера биоптатов, а от выраженности функциональных изменений (например, показана обратная корреляция с общей емкостью легких). Хирургическая биопсия легких требуется далеко не всем больным. По данным крупных эпидемиологических исследований, хирургическая биопсия легких проводится только у 11 - 12% больных ИЛФ.

Определенный диагноз ИЛФ при наличии хирургической биопсии, доказывающей ОбИП, должен соответствовать следующим критериям.

1. Исключение других интерстициальных заболеваний легких, вызванных известными причинами, такими, как: прием лекарств, экспозиция к вредным факторам внешней среды, системные заболевания соединительной ткани.

2. Изменения функциональных легочных тестов включают свидетельства рестриктивных нарушений (снижение жизненной емкости легких (VC) и, часто, повышение отношения FEV₁/FVC) и/или нарушения газообмена [повышение АаРО₂ (альвеолоартериального градиента по кислороду) в покое или при нагрузке или снижение DL_CO (диффузионной способности легких)].

3. Типичные изменения (описаны ниже) по данным рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии высокого разрешения.

Хотя хирургическая биопсия легких позволяет установить самый точный (определенный) диагноз ИЛФ и считается «золотым стандартом» диагностики, она не является обязательным и единственно верным диагностическим методом ИЛФ. Широкое использование хирургической биопсии легких при ИЛФ сдерживает ее очевидные недостатки: инвазивность, высокая стоимость процедуры, задержка в назначении терапии, невозможность многократного повторения. Многим больным с предполагаемым ИЛФ хирургическая биопсия не показана изза тяжести их состояния. Кроме того, хирургическая биопсия сопряжена и с высоким риском для больного. В исследовании Utz и соавт., проанализировавших исходы больных ИЛФ после биопсии легких за 10летний период в клинике Mayo, была выявлена довольно высокая летальность больных через 30 дней после данной процедуры - около 22%.

Согласительная комиссия ATS/ERS предложила клинико-рентгенологические критерии для определения вероятного диагноза ИЛФ без проведения биопсии легких (табл. 11-5). У взрослого иммунокомпетентного больного наличие всех четырех больших и, как минимум, трех из четырех малых критериев повышает вероятность правильного диагноза ИЛФ.