Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) читать книгу онлайн
Впервые в истории российского здравоохранения вышло в свет двухтомное издание - "Респираторная медицина. Руководство". Оно составлено ведущими учеными страны, объединенными совместной работой в рамках Российского респираторного общества. Этот проект ученые разрабатывали в течение нескольких лет; они стремились проанализировать достижения в респираторной медицине, которые так стремительно накапливались в мировой практике в последние десять лет. В руководстве изложены как фундаментальные вопросы респираторной медицины (они представлены в первом томе), так и на высоком профессиональном уровне рассмотрены (преимущественно во втором томе) клинические аспекты патологии органов дыхания. Руководство рассчитано на широкий круг специалистов: терапевтов, пульмонологов, фтизиатров, онкологов и других специалистов.
Внимание! Книга может содержать контент только для совершеннолетних. Для несовершеннолетних чтение данного контента СТРОГО ЗАПРЕЩЕНО! Если в книге присутствует наличие пропаганды ЛГБТ и другого, запрещенного контента - просьба написать на почту [email protected] для удаления материала
40–60
18
Молочная железа
60
21
Яичко
70–80
27
Почка
50–75
27
Остеогенная саркома
50–70
30
Хорионэпителиома
70–90
35
КЛАССИФИКАЦИЯ
В клинической практике легочные метастазы подразделяют на солитарные
(1 узел) (рис. 9-48), единичные (2 - 3 узла) (рис. 9-49) и множественные (>3 узлов) (рис. 9-50), а по локализации - на одно и двусторонние. Эта классификация проста и удобна для практического применения.
path: pictures/9-48.png
Рис. 9-48. КТ органов грудной клетки: солитарный метастаз саркомы мягких тканей в верхней доле левого легкого.
path: pictures/9-49.png
Рис. 9-49. КТ органов грудной клетки: единичные метастазы рака шейки матки в легких.
path: pictures/9-50.png
Рис. 9-50. КТ органов грудной клетки: множественные метастазы рака почки в легких.
type: dkli00154
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления метастатического поражения легких скудные, поскольку в большинстве наблюдений метастазы располагаются в плащевой зоне легкого. Примерно у 70% больных заболевание протекает бессимптомно, поэтому образование в легком выявляют случайно при рентгенологическом исследовании или
в процессе динамического наблюдения. Лишь при прорастании в висцеральную плевру, грудную стенку или бронх появляются клинические симптомы (кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, повышение температуры тела). В 2 - 10% наблюдений опухоли метастазируют непосредственно в стенку бронха и проявляются симптоматикой, характерной для центральной первичной злокачественной опухоли легкого с нарушением вентиляции соответствующей доли или сегмента [1, 5 - 7].
Осложнениями солитарного, единичных и множественных метастазов могут быть перифокальная пневмония, распад в опухолевом узле, спонтанный пневмоторакс, кровотечение, гиповентиляция сегмента либо доли, пневмония с абсцедированием, плеврит и эмпиема плевры.
type: dkli00155
ДИАГНОСТИКА
Солитарный метастаз - понятие клинико-рентгенологическое, под которым понимают выявление солитарной тени в легком доступными на сегодняшний день методами исследования. Действительно, у 10 - 15% больных диагностируют истинно солитарный метастаз, что подтверждают операционными находками и материалами аутопсий [2, 8].
Основным методом диагностики метастатической опухоли легкого является рентгенологический. Возможности рутинного рентгенологического исследования при определении истинного количества метастазов в легких ограничены, поскольку мелкие узлы не всегда видны на рентгенограммах и томограммах, особенно при локализации в труднодоступных отделах легких, а также при диаметре не больше поперечного сечения сосудов легкого [9, 10]. Сложно при рентгенологическом исследовании выявить метастазы в верхушках легких, диафрагмальных синусах, прикорневых и субплевральных зонах.
Компьютерная томография позволяет выявить на 50 - 70% образований больше по сравнению с рутинным рентгенологическим исследованием. По мнению большинства исследователей, КТ необходимо включать в обязательный алгоритм обследования больных с метастазами в легких [9, 11 - 13].
В последние годы активно изучают возможности позитронно эмиссионной томографии в диагностике метастазов в легких. Ее чувствительность, специфичность и диагностическая точность, по данным различных авторов, составляет 85 - 92%, 63 - 84% и 87 - 91% соответственно, что не превышает результативность КТ [14 - 16].
Чаще метастаз в легких приходится дифференцировать от периферической первичной злокачественной, доброкачественной опухоли и очаговых поражений неопухолевого генеза.
При единичных, а тем более множественных тенях в легких на этапе начальной диагностики или после излеченной первичной опухоли диагноз метастатического поражения наиболее вероятен. Необходимо помнить, что рентгенологическая картина ряда интерстициальных и очаговых неопухолевых заболеваний легких может имитировать их метастатическое поражение. Это подтверждается в публикациях зарубежных авторов, посвященных синдрому «организующейся пневмонии», имеющей крайне динамичную рентгенологическую картину. Именно с наличием этого синдрома связывают ошибочные заключения о спонтанной регрессии метастатических очагов в легких при раке почки и меланоме, если учесть, что гистологическое подтверждение изменений в легочной ткани имелось всего у 20% больных [17, 18].
Сложнее обстоит дело при выявлении солитарной тени в легком, у ранее леченных больных по поводу онкологической патологии. Дифференциальная диагностика первичной опухоли и метастатического поражения легкого в этой ситуации сложна. Только хирургическое вмешательство с гистологическим исследованием удаленного препарата помогает установить правильный диагноз. По данным А.Х. Трахтенберга, В.И. Чиссова (2000), из 219 больных с выявленной солитарной тенью в легком после излеченной ранее первичной опухоли метастатический характер был подтвержден лишь у 139 (63,5%), а у остальных (36,5%) образование оказалось метахронной первичной злокачественной опухолью.
По данным литературы, метастатическое поражение легких подтверждают
в среднем у 60%, метахронный первичный рак легкого - у 28% и доброкачественную опухоль - у 12% больных [1, 6, 19 - 21] (табл. 9-14).
При появлении очагов в легких, изменений на плевре и увеличении внутригрудных лимфатических узлов у больных, ранее леченных по поводу различных злокачественных новообразований, возникает проблема их трактовки. Является ли это проявлением прогрессирования заболевания или неопухолевой патологией? В этой ситуации клиницист находится перед дилеммой: проводить лекарственное противоопухолевое лечение или нет? Даже выявление единичных и множественных теней в легких на этапе начальной диагностики или после излеченной первичной опухоли не всегда свидетельствует о метастатическом поражении.
Таблица 9-14. Вероятная природа солитарной метахронной тени в легком у больных, ранее леченных по поводу злокачественных новообразований
Локализация первичной опухоли
Вероятность, %
метастаз
первичный
рак легкого
доброкачественная
опухоль
Саркома
Толстая кишка
Молочная железа
Почка
Кожа
Матка
Полость рта
Гортань
100
70–90
70–80
60–70
40–50
40–50
40
10–20
0
10–30
20–30
20–30
50–60
50–60
60
80–90
0
10–15
10–15
10
10
10
—
—
В МНИОИ им. П.А. Герцена в качестве завершающего этапа диагностики используют видеоторакоскопию, которую выполнили 34 больным ранее леченных по поводу злокачественных опухолей различных локализаций. У всех при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, включая компьютерную томографию, определялись изменения в легочной ткани, плевре и/или внутригрудных лимфатических узлах, которые трактовали как метастатическое поражение. Изолированное поражение легкого констатировано у 24 (70,6%), плевры - у 4 (11,8%), внутригрудных лимфатических узлов - у 2 (5,8%) больных. Сочетание изменений легочной паренхимы и лимфатических узлов диагностировали у 2 (5,8%), легкого и плевры -
