Чему не учат докторов: врачебные хитрости

При выполнении ПЦР-исследований вероятность ошибки, конечно, поменьше, но в этом случае иногда возникает обратная ситуация — гипердиагностика, когда тестирование проводится в загрязненной лаборатории или чувствительность анализа завышена. И получается, что размножается геном не из пробы, а тот, который попал в пробу извне, иногда буквально из воздуха.

А вот в случае посева вероятность роста микрофлоры значительно ниже, что зависит не только от сред, на которые происходит посев, сроков инкубации, температурного режима, но и от вида микроба. То есть в посеве может вырасти далеко не все, что есть в пробе. Одни бактерии могут расти активнее, другие медленнее. Все это влияет на ответ, искажает картину.

При микроскопии проб на яйца глистов, соскоба на энтеробиоз достоверность результата будет еще ниже. Нет, если яйца доктор найдет и идентифицирует, то диагноз будет подтвержден. Проблема в том, что в связи с технологией анализа, жизненным циклом паразита существует вероятность, что в восьмидесяти процентах случаев яйца паразитов, которые в организме есть, в анализе найдены не будут. И это в случае хорошей лаборатории и точного выполнения методики.

А если лаборатория работает не очень хорошо, то достоверность анализа снижается до пяти процентов. То есть яйца глистов находят у пяти детей из ста зараженных. А у девяноста пяти — не находят.

Про все эти тонкости, по идее, врач должен знать. Более того, мониторировать и отслеживать изменения, которые происходят в лабораторной диагностике.

Подтверждение диагноза результатом лечения. Ех juvantibus

Как ни странно, но в большинстве случаев врач обходится без лабораторного подтверждения диагноза.

И причин тут несколько.

1. Больной страдает «сейчас», и ждать результата анализа ему совершенно некогда. Терапию нужно начинать немедленно.

Подобная картина возникает не только при банальных простудах, но и при «скоропомощных» ситуациях, болевых синдромах, интенсивной терапии.

2. Лаборатории необходимо время для диагностики. Иногда это часы, а иногда, как в случае с посевом, дни и даже недели. «Микробы денег не берут», как говорила одна моя знакомая в ответ на просьбу «ускорить результат» микробиологического посева.

Нередко, пока из лаборатории приходит подтверждение, пациент уже выздоравливает. Например, в случае ротавирусной инфекции, кишечных инфекций, некоторых иных инфекционных заболеваний.

3. Результат анализа не повлияет на тактику лечения. Элементарный пример — простуда, ОРВИ. Можно, конечно, взять у пациента посев и на вирусы, и на бактерии. Только пока все это будет в лаборатории расти, доктор уже вылечит пациента. А может быть, пациент и сам справится, без медикаментозной помощи.

Важно также, даже если допустить, что диагностика будет выполнена практически мгновенно, если, например, пациент сдал кровь на антитела к различным вирусам и на следующий день у доктора есть лабораторный ответ, доктор не будет менять тактику лечения. Кроме того, в патогенезе ОРВИ может принимать участие множество вирусов, причем на некоторые из них еще не сделаны тест-системы, а какие-то и вовсе еще не идентифицированы. А терапия-то та же самая — симптоматическая.

А если бактерия? Посев будет делаться пять-семь дней. Но в случае если температура у пациента держится три дня выше 38 градусов, то доктор уже назначит антибиотик.

Таким образом, результат исследования будет неоправданно дорог, а ценность анализа для пациента и врача будет близка к нулю.

4. Симптомы слишком очевидны. Наиболее типичным примером можно считать ветрянку — ветряную оспу. Симптомы этого заболевания настолько ярки и специфичны, что лабораторное подтверждение, как правило, не нужно.

Или все-таки нужно? Но если делать посев, то результат придет как раз к окончанию лечения. Если делать анализ на антитела, то нужно брать кровь из вены. Оправдано ли такое вмешательство в жизнь больного ребенка? Ему и так плохо, а тут еще медсестра со своей иглой.

5. Качественная диагностика еще не придумана.

Бывает и так, что болезнь есть, описана, но качественной диагностики еще не придумано. И не нужно искать подобное заболевание среди редких болезней. Паразиты, гельминты, простейшие — аскаридоз, энтеробиоз, лямблиоз — распространены достаточно широко, однако лабораторная диагностика этих заболеваний пока еще далека от совершенства.

6. У врача просто нет возможности сделать анализ. Иногда в связи с ОМС- или ДМС-инструкциями, иногда в связи с отдаленностью лаборатории, иногда из-за платежеспособности пациента.

Во всех этих случаях подтверждением диагноза будет результат лечения. То есть если больной выздоровел, значит, доктор был прав.

Как вы уже только что прочитали, подобный подход оправдан практически всегда при банальной простуде, некоторых детских инфекциях, а также при гельминтозах.

Анализы

Конечно, если доктор может подтвердить анализ лабораторно, то и ему легче, и пациенту спокойнее.

Но, как мы только что заметили на примере посева, микроскопии, ИФА или ПЦР, у любого метода есть свои ограничения и вероятность ошибки.

Причем если говорить о ПЦР, то ошибка может возникнуть достаточно неожиданно. Вот было все хорошо, лаборатория давала очень верные ответы… а тут раз… и почти у всех обнаруживается хламидиоз.

Конечно, хорошая лаборатория имеет свою систему контроля, хороший врач-лаборант сам заметит неполадку. Но как бы быстро это ни происходило, часть ответов уйдет к докторам с ошибкой.

И с определением антител бывают неточности. И опять-таки это связано с особенностями метода, с особенностями строения самих молекул иммуноглобулинов, с их способностью «прилипать» не только к своим антигенам.

И с точки зрения природы, с точки зрения самозащиты человека — это прекрасно. А вот с точки зрения врача-лаборанта, разработчика тест-систем — довольно неприятно.

Однажды мои коллеги обнаружили, что автоматический анализатор очень авторитетной фирмы, фактически корифея лабораторной диагностики, создает гипердиагностику ЦМВ, то есть находит антитела к ЦМВ в «положительном» титре. И данный «положительный» ответ не коррелирует ни с клиникой, ни с данными других лабораторий и тест-систем.

Оказалось, что проблема даже не в методике или диагностикумах, а в том, что неправильно определена граница «положительного» ответа. Стоило изменить эту границу, и гипердиагностика исчезла, и результат анализа стал совпадать с клинической картиной. Но чем более тонким является исследование, чем точнее должна быть диагностика, тем больше в нее порой закрадывается ошибок, обусловленных особенностями организма. Например, анализ на аллергены.

Про скарификационные пробы мы не будем даже и говорить. Их неспецифичность настолько высока, а риски проведения обследования для пациента столь велики, что лучше просто не использовать этот метод.

Но есть исследование на выявление аллергена по анализу крови. Суть этого метода — в обнаружении в достаточной концентрации иммуноглобулинов класса Е — антител к аллергену, то есть к антигену. Ситуация, похожая на описанную выше ситуацию с ЦМВ.

И проблема возникает та же самая — на антиген-аллерген налипают не антиаллерген-антитела, а похожие, ибо у организма всегда есть в запасе широкий выбор антител — это необходимо ему для быстрой организации защиты от любой внешней агрессии.

Конечно, ученые придумали разные хитрые способы «отмывки», чтобы к антигену прилипло только специфичное антитело… Но природу перехитрить довольно сложно. И как бы лаборанты ни отмывали, в результате анализа на аллергены доктор может обнаружить «береза 2+», например.

Что же делает доктор? Восклицает; «О, у вас аллергия!» А аллергия, как мы помним, частенько выступает как диагноз-индульгенция — есть аллергия, и больше думать не нужно.

Самое интересное, что ученые, придумавшие этот диагностикум, пишут и на бланке, и в инструкции, что «1+» или «2+» являются сомнительными результатами. Таким образом, разумнее их считать отрицательным анализом и искать причину жалоб где-нибудь еще. И там же, в бланке, написано, что только «3+», а еще лучше «4+» могут свидетельствовать об аллергии. Могут. Всего лишь могут.