Вопросы врачебной деонтологии

В 1973 году Институт кардиологии им. А.Л.Мясникова выпустил методические рекомендации по реабилитации больных инфарктом миокарда (методические рекомендации Реабилитация /восстановительное лечение больных инфарктом миокарда для врачей-терапевтов). М. 1973), предусматривающие психологическую стимуляцию, тренировку и возвращение больных к труду. Велика роль психологической установки на труд и трудотерапии не только при сердечно-сосудистых, но и при других заболеваниях.

Надо подчеркнуть, что лечебное использование труда и своевременное возвращение больного в трудовой коллектив способствуют его быстрейшей реабилитации. Многие больные за время длительной болезни, после оперативных вмешательств изменяют свои трудовые установки, теряют уверенность в своих возможностях, нередко стремятся продлевать как можно дольше больничный лист, берут отпуск без сохранения содержания, ездят без достаточных порой оснований на различные курорты, а в ряде случаев переходят на другой характер деятельности. Все это задерживает их реадаптацию, а в ряде случаев и дезадаптирует их. Поэтому очень важно своевременное использование активирующей роли труда после продолжительных заболеваний, выбивающих больного из привычной профессиональной деятельности. Здесь не менее важно учитывать роль коллектива и значение коллективного труда, оказываю­щего огромное реабилитационное влияние. Своевремен­ное приспособление больного к труду — серьезнейшая задача всех врачей, работающих в стационарах и в системе внебольничной помощи. Воспитание правильной и здоровой установки на труд, радости труда, дружбы и взаимной поддержки в трудовом коллективе и в семье должно быть в центре внимания каждого врача Вопросы трудовой деятельности больного — важнейшие в системе реабилитационных мероприятий, которыми занимается врач. При этом надо использовать различные стороны трудотерапии, оказывающей как лечебное, так и профилактическое действие. В одних случаях основная направленность трудотерапии — стимулирующая, в других используется восстановительное воздействие труда (соответствие характера трудовой деятельности интересам больного), в третьих — проводится переобучение, если больной не может продолжать заниматься своей профессией.

К. этой стороне реабилитации тесно примыкает экспертиза работоспособности больного в случае установления ему группы инвалидности. Ситуация здесь особенно сложная, так как решаются значимые для человека вопросы его дальнейшей жизни и возможности продолжить трудовую деятельность, его материального и морального состояния. Поэтому члены трудовой экспертной комиссии, решая судьбу больного, должны особенно глубоко продумать свою тактику.

В процессах деятельности человека и его адаптации имеет значение приспособляемость к среде, достаточная развитость конформизма, уступчивость, взаимопонимание, согласие в труде. В целях объективизации изменений и последующего восстановления социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации больных представляется важным изучение некоторых социологических установок, круга интересов и межличностных отношений.

Учитывая, что неврастения — наиболее распространенный невроз, сопровождающий многие соматические заболевания, мы изучили показатели социально-трудовой адаптации у 68 больных различными клиническими формами этого невроза. При этом выявились изменения трудовых установок, круга интересов и межличностных отношений у преобладающего числа больных. В 70% случаев у больных снизилась прежняя активность и продуктивность трудовой деятельности. Более 35% больных даже вынуждены были изменить условия своей привычной трудовой деятельности на более легкие. Это в основном касалось служащих, ранее справлявшихся, а теперь не охватывающих необходимый круг обязанностей, связанных с административной работой и оперативной деятельностью, в особенности при необходимости контактов, общения с людьми.

Изменяется круг интересов у многих больных, 80% из них были сосредоточены на своих переживаниях, на телесном неблагополучии (больные с преобладанием ипохондрического, тревожно-депрессивного, астено-фобического синдромов). Они перестали интересоваться художественной литературой, музыкой, посещать кино, театр, общаться с друзьями, забросили свои прежние увлечения (коллекционирование, туризм, спорт и др.).

В такой же степени, а порой еще резче, выявлялись изменения межличностных отношений. Лишь у 18 человек они существенно не нарушились. У остальных же значительно снизились внесемейные контакты. Они перестали встречаться и общаться с родственниками, знакомыми, бывать в обществе. 35% больных полностью ушли в болезнь, потеряв вообще потребность в общении даже с членами своей семьи и интерес к ним.

Таким образом, направленное изучение указанных объективных критериев социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации при неврастении выявило значительные нарушения. Полученные данные позволили наметить ряд мероприятий для эффективной социально-психологической реадаптации больных.

Использование этих и некоторых других социологических показателей может быть полезным для врачей различного профиля. Полученные данные облегчают понимание тех изменений, которые вносит в жизнь больного та или иная болезнь.

В системе реабилитации большое место должна занимать правильная организация терапевтического взаимодействия больных, в том числе групповая психотерапия. Важное значение в этом отношении имеют принципы, выдвинутые А.С.Макаренко. Сущность его системы состояла в воздействии на отдельную личность через коллектив. В этих целях он объединял в единый коллектив педагогов, детей, административный состав колонии. В последние годы по существу этот метод используется для групповых форм работы с больными в ряде социалистических стран (ЧССР, ГДР, ВНР и др.). В «терапевтическое сообщество» объединяются коллективы больных неврозами, алкоголизмом и др. Так, в Праге в дневном стационаре объединяется до 60 больных. Помимо этого, в загородном восстановительном стационаре, где больные проводят 6 недель, систематически работают психологи и реабилитационные сестры. Больные избирают свое правление, выпол­няют работы по самообслуживанию, хозяйственные поручения, работают в саду, огороде и т. д. Критическое обсуждение проблем болезни и здоровья и взаимовлияние всех участников группы приводят к перестройке их установок. В дальнейшем больные переходят в амбулаторные группы дневного стационара, где осуществляется их дальнейшее приспособление к условиям жизни, к труду. Кратохвил (Чехословакия) считает, что в терапевтическом сообществе играет роль не только групповая психотерапия, но и обстановка доверия и откровенности во время дискуссии, способствующая эмоциональной взаимной поддержке, создающая возможности кор­рекции невротических и других расстройств.

Различные модификации групповой психотерапии применяют также С. Ледер (ПНР), Хёк (ГДР), Колер (ГДР), Боучек (ЧССР), Хидаш (ВНР) и мн. др.

Мы остановились на этом вопросе, так как не считаем его узким и актуальным только для психиатров и психологов. Использование взаимодействий больных в целях лечебно-реадаптационного эффекта по существу (нередко стихийно) проводится в стационарах различного профиля. Имеются все основания расширить применение этих методов, использовать их в практике лечебно-реабилитационных воздействий при разных заболеваниях.

А. С. Макаренко писал, что «коллектив возможен только при условии, если он объединяет людей на задачах, деятельности, явно полезной для общества». А.В.Перовский считает, что коллектив характеризуется общностью содержательной и целенаправленной деятельности, связанной с общественными ценностями. В процессах реабилитации играет роль приобретение больными новых позиций в отношении своего заболевания, изменение самооценки, отношений с окружающими, восстановление полноценного социального функционирования во всех сферах жизни и в особенности в трудовой направленности. В Институте им. В.М.Бехтерева и в других научных и лечебно-профилактических учреждениях различными путями с значительной эффективностью разрабатывается и осуществляется целая система социально-психологических мероприятий, направленных на возвращение дезадаптированных больных неврозами и психозами в общество и к общественно полезному труду.