Патофизиология. Том 2

рованного на их поверхности фактора Уа с фактором плазмы Ха, катализирующим

превращение протромбина в тромбин.

Таким образом, тромбоциты выполняют роль поверхности, на которой формируется

тромб. При отсутствии этой поверхности тромбообразование в артериальной циркуляции

невозможно изза высокой скорости кровотока и связанного с ней разведения и удаления

активированных белков свертывания крови из области повреждения сосуда.

Для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза определяют:

• резистентность (ломкость) сосудов с помощью манжеточной пробы (в норме не более

10 петехий, образующихся в круге диаметром 5 см на ладонной поверхности предплечья

при дозированном повышении венозного давления);

• время кровотечения из прокола кожи на ладонной поверхности верхней трети

предплечья по методу Айви (в норме 5- 8 мин) или из мочки уха - проба Дьюка (норма 2-4

мин);

• количество, размеры, спонтанную и индуцированную (АДФ, адреналином, коллагеном, арахидоновой кислотой и др.) агрегацию тромбоцитов;

• уровень фактора Виллебранда в плазме крови (при использовании метода

фотоэлектроколориметрии - 80-120%, при использовании агрегометра - не менее 40%);

• ретракцию кровяного сгустка (в норме 48-60%).

При уменьшении количества тромбоцитов в крови, а также при ряде качественных дефектов

тромбоцитов эндотелий становится неполноценным, вакуолизируется, слущивается, повышается

ломкость микрососудов. Одновременно нарушается адгезивноагрегационная функция

тромбоцитов. Это приводит к удлинению и усилению кровоточивости из поврежденных

микрососудов. Исследование различных видов агрегации тромбоцитов (агрегатометрия), изучение их ультраструктуры (определение наличия плотных гранул и α-гранул), определение

структуры и функции основных рецепторов этих клеток и фактора Виллебранда позволяют

уточнить природу тромбоцитопатии.

С другой стороны, повышение количества тромбоцитов, их адгезивности и агрегации (так

называемый синдром вязких, или липких, тромбоцитов), содержания и мультимерности

фактора Виллебранда способствуют возникновению у больных тромбозов, ишемий и

инфарктов органов, облитерирующих заболеваний артерий конечностей (см. раздел

14.5.6).

Помимо тромбоцитов, в образовании внутрисосудистых тромбов принимают участие и

другие клетки крови, в частности эритроциты и лейкоциты. Способность указанных

клеток к индукции тромботического процесса связана не только с пассивным захватом их

фибриновой сетью, но и с активным воздействием на гемостатический процесс.

Последнее особенно наглядно выявляется при гемолизе эритроцитов, сопровождающемся

обильным «наводнением» плазмы АДФ и развитием необратимой агрегации тромбоцитов.

Нередко причиной развития артериального тромбоза являются эритроцитоз, приводящий

к увеличению вязкости крови и застою ее в системе микроциркуляции, сфероцитоз и

серповидно-клеточная анемия, при которой закупорка мелких сосудов может произойти

вследствие потери эритроцитами эластичности и деформируемости. Имеются

доказательства того, что эритроциты в силу крупных размеров оттесняют циркулирующие

рядом с ними в потоке крови тромбоциты к периферии и облегчают адгезию последних к

субэндотелию.

Роль лейкоцитов в механизмах тромбообразования изучена менее подробно, однако

известно, что в лейкоцитах активно синтезируются продукты липоксигеназного пути

метаболизма арахидоновой кислоты, и в частности лейкотриены, которые способны

оказывать существенное влияние на активность тромбоцитарной тромбоксансинтетазы с

образованием ТхА2. К тому же в нейтрофилах и других клетках гранулоцитарного ряда

синтезируется тромбоцитактивирующий фактор, который тоже может стимулировать

повышенную агрегацию тромбоцитов и развитие тромбоза.

Из других внутриклеточных компонентов лейкоцитов, высвобождение которых при

острых или хронических воспалительных процессах, а также сепсисе способно

активировать циркулирующие в крови интактные тромбоциты и запускать

внутрисосудистую агрегацию, наибольшее значение имеют супероксидные и

гидроксильные анионрадикалы, лизосомальные гидролазы, ферменты, расщепляющие

гепарин, протеиназы типа нейтрофилина и др.

К тромбогенным компонентам лимфоцитов относятся лимфокины, высвобождающиеся, к

примеру, из Т-эффекторов при реакциях замедленного типа.

14.5.2. Коагуляционный гемостаз

В процессе коагуляционного (вторичного) гемостаза на субэндотелии на основе

тромбоцитарного агрегата формируется сгусток

крови, который на завершающей стадии подвергается сжатию (ретракции). Таким

образом, первичная или временная гемостатическая пробка, представляющая собой

рыхлый тромбоцитарный агрегат, превращается во вторичную гемостатическую пробку

(тромб), в которой тромбоцитарный агрегат консолидируется фибрином и подвергается

дополнительному уплотнению. Вторичный гемостаз обеспечивает полную остановку

кровотечения из артериол, артерий и вен. Активации плазменного звена гемостаза в венах

при отсутствии предварительной активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

благоприятствует гемодинамическая ситуация, создающаяся вблизи венозных клапанов и

в местах бифуркаций с замедленным турбулентным потоком крови.

Вторичный (коагуляционный) гемостаз - многоступенчатая реакция, в которой принимает участие

ряд белков, обозначаемых как факторы свертывания крови (см. табл. 14-19). Одни из этих белков

являются протеазами (факторы II, VII, IX, X,XI, XII, XIII), другие - акцелераторами (ускорителями) ферментных реакций (факторы У и VIII), третьи - конечным субстратом процесса (фактор I, или

фибриноген). Взаимодействие факторов свертывания крови, их активация, а затем и инактивация

практически на всем протяжении процесса происходят на фосфолипидных мембранах (ФЛМ) клеток (тромбоциты, эритроциты и др.). При этом способностью к фиксации и активации

плазменных факторов свертывания, а также инактивирующих их факторов антисвертывающей

системы обладают только обращенные к наружной стороне мембраны головки отрицательно

заряженных фосфолипидов - фосфатидилсерина, фосфатидилэтаноламина и др.

Синтез большинства факторов свертывания (см. табл. 14-19), а также двух основных

физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S - осуществляется паренхиматозными

клетками печени - гепатоцитами. При этом для того, чтобы факторы II, VII, IX, X и

протеины С и S могли участвовать в гемостазе, они должны подвергнуться γ-

карбоксилированию витамин К-зависимой карбоксилазой.

14.5.2.1. Механизм коагуляционного гемостаза

Различают три этапа процесса свертывания крови (рис. 14-18). Первый этап завершается

образованием активного протромбиназного комплекса на ФЛМ, в состав которого входят

факторы X, У

Рис. 14-18.

Схема коагуляционного гемостаза (по З.С. Бар кагану, А.П. Момоту, 1999-2001) АРС -

активированный протеин С; ВМК - высокомолекулярный кининоген; ППК - плазменный

прекалликреин; TFPI - ингибитор внешнего пути свертывания; t-PA - тканевой активатор

плазминогена; PAI - ингибитор активатора плазминогена; ПДФГ - продукты деградации

фибриногена; ПДФ - продукты деградации фибрина; VII - фактор неактивный; Vila -

фактор активный

и Са2+. Второй этап характеризуется образованием тромбина - активной формы фактора

II. На третьем этапе (конечная фаза свертывания крови) происходят формирование и

стабилизация сгустка фибрина.

Первый этап каскадно-комплексной схемы свертывания крови включает активацию

коагуляционного гемостаза по внутреннему и внешнему механизмам.