Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Определение АП полезно для оценки тренированности при назначении уровня нагрузки, для мониторирования эффективности воздействия физической нагрузки. Однако, если АП не достигается, как, например, у некоторых пациентов с ХОБЛ, или не может быть определен из вентиляционного ответа, уровень нагрузки можно определять, используя процент отклонения от должных значений пиковой WR, VO₂ или HR. У пациентов с заболеваниями сердца, которые проходили реабилитационные программы, несмотря на значительное улучшение показателя VO₂ и увеличения ЧСС до сумаксимальных/максимальных значений не было выявлено значимого увеличения неинвазивно определяемого АП.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНАЭРОБНОГО ПОРОГА

Лактат артериальной крови

Накопление молочной кислоты может быть определено на трех уровнях: внутриклеточном, интерстициальном и в крови. Наиболее легко определяется повышение лактата в крови. В клинической практике непосредственное взятие образцов крови используется редко, так как определение точки подъема лактата требует множественных заборов крови. Когда используется прямое исследование молочной кислоты в крови, анаэробный порог может определяться как VO₂, при котором повышается уровень лактата. Забор образца крови проводят каждую минуту во время физической нагрузки, для того чтобы обеспечить адекватную плотность измерения образцов крови для определения точки АП. Самое меньшее количество точек - 4 или 5 (включая измерение во время покоя). Графически АП определяется путем построения графика зависимости концентрации лактата в крови или (La-), выраженной в мэкв/л или в ммоль/л к значениям VO₂. Может быть использовано несколько математических моделей для более точного определения лактатного порога (LT):

---построение графика зависимости (La-) к VO₂ в абсолютных значениях: проводятся линии для первой и второй кривой. Показания VO₂ в точке пересечения двух кривых будет соответствовать АП;

---построение графика зависимости логарифма значений (La-) к логарифму VO₂.

С практической точки зрения ясно, что нет необходимости использовать комплекс математических моделей для определения АП и что сама по себе лактатная кривая может интерпретироваться по-разному. В новых исследованиях предлагается использовать график зависимости log (La-) от log VO₂ как золотого стандарта определения АП в клинической практике.

Артериальный бикарбонат

В ситуациях, когда лактат крови не может быть определен, можно использовать стандартный бикарбонат, который рутинно определяется при исследовании газов в артериальной крови. Те же самые принципы и математические модели, используемые для определения лактата, применяются для определения бикарбонатного порога, с учетом того факта, что уровень бикарбоната снижается прямо пропорционально повышению уровня лактата.

Рекомендуется при получении множественных образцов артериальной крови, измерить лактат для определения АП, используя технические приемы, описанные выше. Визуальный осмотр графика зависимости (La-) к VO₂ также необходим для подтверждения надежности компьютерных расчетов. Использование артериального бикарбоната для определения АП представляется приемлемой альтернативой в тех случаях, когда нет возможности измерять лактат.

Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить, что существует несколько методов для определения АП:

1. Инвазивное определение АП (молочная кислота и стандартный бикарбонат).

2. Неинвазивное определение АП:

---метод вентиляционного эквивалента (повышение вентиляционного эквивалента по кислороду без соответствующего повышения вентиляционного эквивалента по углекислоте - Ve/VO₂, Ve/VCO₂, повышение конечно-экспираторного напряжения кислорода без соответствующего повышения напряжения углекислоты в конце выдоха PetO₂, PetCO₂);

--- метод кривой отношения выделения углекислого газа к потреблению кислорода (метод V-slope) и модифицированный метод V-slope.

АП по времени совпадает с падением рН и уровня бикарбонатов в тех случаях, когда одновременно исследуется газовый состав крови. Чаще всего он измеряется в процентах потребления кислорода в момент его появления по отношению к должному максимальному. Признаки анаэробного порога обычно появляются примерно на уровне 40 - 60% от VO₂ max у здоровых лиц (Wasserman, 1984). Выявление признаков анаэробного порога означает, по мнению большинства авторов, появление признаков циркуляторно-метаболического ограничения выполнения физической нагрузки.

type: dkli00114

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ

Исследование метаболизма во время физической нагрузки дает возможность одновременного исследования функции сердечно-сосудистой и респираторной систем в условиях физической нагрузки и позволяет оценить их способность по выполнению одновременно общей и главной для них функции - функции газообмена.

Вследствие того, что многие патологические состояния (особенно заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем) сопровождаются снижением физической работоспособности и потребления кислорода, роль нагрузочных тестов при проведении функциональных исследований все более возрастает. Общая тенденция современной медицины - тщательное протоколирование и максимально точный функциональный диагноз - приобретает особое значение для заболеваний легких и сердца, при которых основной целью проводимых терапевтических и реабилитационных мероприятий является повышение способности больного к перенесению повседневных физических нагрузок, связанных с профессиональной деятельностью и бытом; улучшение качества жизни.

Кроме того, с каждым годом возрастает количество больных со смешанной патологией (сердечно-сосудистой и легочной) и в этих случаях требуется определить «долевое участие» респираторного и циркуляторного компонента в ограничении физической работоспособности и в соответствии с этим принимать индивидуальное решение о проводимой терапии и оценивать ее эффективность.

Исследование во время физической нагрузки, моделируя стресс, может предоставить ценную информацию об адаптационных возможностях сердечно-сосудистой системы для принятия серьезных решений (например, о возможном оперативном вмешательстве) и, тем самым, позволить во многих случаях получить дополнительные данные об основном механизме возникновения одышки (диспноэ) происхождение которой иногда трудно установить при проведении исследований в состоянии покоя. Характер изменений параметров вентиляции и газообмена во время нагрузки может предоставить информацию о конкретных метаболических условиях возникновения диспноэ у того или иного больного.

ИЗМЕНЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ ВО ВРЕМЯ НАГРУЗКИ

Главный основной ответ на физическую нагрузку заключается в возрастании вентиляции.

Измерение возрастающей вентиляции обычно производится путем измерения объема выдыхаемого воздуха и выражается в виде выдыхаемой вентиляции в единицу времени (VE). VE состоит из альвеолярной вентиляции за 1 мин (VA ) и вентиляции мертвого пространства в единицу времени ( VD), и это взаимоотношение описывается уравнением, где VE = VA + VD. Также измеряется число дыхательных движений в 1 мин (f ) и дыхательный объем (VT).

При низком и среднем уровнях нагрузки вентиляция возрастает линейно практически до 50% от максимального потребления кислорода (VO₂max). При высоких уровнях нагрузки возрастание вентиляции происходит с относительно большей скоростью до достижения уровня вентиляционного предела (рис. 5-84). Этот предел определяется как максимальный объем, который достигается во время физического усилия. Это может почти соответствовать тому объему, который достигается при выполнении теста максимальной вентиляции легких (MVV), когда пациент дышит, как можно более глубоко и быстро в течение 10 - 15 с. Общее количество воздуха, выдыхаемого в течение этого короткого периода, затем пересчитывается в литры в минуту. Альтернативой тесту MVV является определение порога путем умножения показателя FEV₁ на 35. Во время физической нагрузки никто не в состоянии поддерживать дыхание на уровне MVV (или приближающееся к нему) в течение долгого периода времени. У нормального здорового человека максимальное потребление кислорода достигается при вентиляции равной 60 - 70% MVV.