Психиатрия. Руководство для врачей

27 ноября 1898 года Э. Крепелин выступил с докладом на тему: «О диагнозе и прогнозе деменции прекокс», а в 1899 году в VI издании своего «Учебника психиатрии» ввел новое название циркулярной болезни — маниакально-депрессивный психоз. Таким образом, была создана дихотомия двух основных эндогенных заболеваний, различающихся прогнозом — неблагоприятным при раннем слабоумии и благоприятным при маниакально-депрессивном психозе. Паранойю Э. Крепелин выделил в самостоятельную форму заболевания, так как при ней он не нашел признаков заключительного слабоумия.

То, что совершил Э. Крепелин в последние годы XIX столетия, произвело коренной переворот в клинической психиатрии, так как его идеи стали распространяться в разных странах, в том числе и в России, где они были приняты большинством врачей-психиатров (кроме В. П. Сербского). Психиатрическая нозология вышла на первый этап своего развития, что определило перспективу изучения проблем науки в XX веке.

Исключительная научная эрудиция Э. Крепелина позволила ему полно разработать очень стройные концепции и создать классификацию, сохранившую свое значение как образец логически последовательной методической разработки. Сокращенная классификация Э. Крепелина, так называемая малая схема, легла в основу номенклатуры, принятой для отчетов в русских психиатрических больницах. С. С. Корсаков при создании русской национальной классификации включил в нее основные позиции крепелиновской систематики, которая у Э. Крепелина выглядела так:

• Душевные расстройства при травматических повреждениях мозга.

• Душевные расстройства при других органических заболеваниях мозга.

• Душевные расстройства при отравлениях.

— А. Алкоголизм.

— Б. Морфинизм и другие наркомании.

— В. Отравления ядами при нарушении обмена веществ (уремия, диабет и др.).

— Г. Расстройства функций эндокринных желез (кретинизм, микседема и др.)

• Душевные расстройства при инфекционных болезнях (тифе и пр.).

• Сифилис мозга, включая табес. Прогрессивный паралич помешанных.

• Артериосклероз. Пресенильные и сенильные душевные расстройства.

• Генуинная эпилепсия.

• Шизофрения (формы раннего слабоумия).

•Маниакально-депрессивный психоз.

• Психопатии (навязчивые состояния, психоневрозы, патологические характеры).

• Психогенные реакции, включая истерические (реактивные психозы, травматический и военный невроз, неврозы испуга, ожидания и пр.).

• Паранойя.

• Олигофрения (идиотизм, имбецильность и пр.).

• Неясные случаи.

• Психически здоровые.

Глава 5

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ В НОВОЕ ВРЕМЯ

Новое время (XIX — XX века) наметило пути для укрепления нозологических позиций, которые все более совершенствовались в соперничестве с идеями концепции «единого психоза».

Литература по затрагиваемой проблеме, появившаяся в XX веке, была чрезвычайно обширна, но, как и в прежние времена, неоднозначна. При этом существенно, что после выделения Э. Крепелином в 1896 году дихотомии «маниакально-депрессивный психоз — раннее слабоумие» (которое в 1911 году было обозначено Е. Блейлером термином «шизофрения») вновь активизировалась полемика между «нозологами» и сторонниками приоритета понятия «симптомокомплекс» с учетом известных работ А. Гохе, К. Ясперса, К. Шнайдера и др. Как известно, А. Гохе иронически сравнил поиски «болезней» в психиатрии, которые он называл фантомом, с переливанием мутной жидкости из одного сосуда в другой; столь же скептически оценивал нозологическую позицию Э. Кречмер. Э. Крепелин многократно пересматривал свои первоначальные взгляды и в 1920 году стал говорить о «регистрах» 61.

К середине XX века вновь стали достаточно отчетливо постулироваться «антинозологические» установки. Так, М. Блейлер в переизданиях руководства по психиатрии предпочитал говорить не о болезнях, а об аксиальных симптомокомплексах, выделении «основных форм психических расстройств», имея в виду «органический психосиндром, развившийся в результате диффузного поражения мозга»; «эндокринный психосиндром», вызванный заболеваниями эндокринной системы; «острые экзогенные реакции» типа реакции Бонгеффера, возникающие при общесоматических заболеваниях; «психореактивные и психогенные расстройства», вызванные психическими переживаниями; «варианты личности» (психопатии и олигофрении), а также «эндогенные психозы» 62.

Эти основные синдромы действительно составляют ядро всех международных классификаций, принятых в последние десятилетия. Например, МКБ-9 строилась на утвержденной после работ В. Куллена (невроз) и Э. Фейхтерслебена (психоз) дихотомии «невроз — психоз». По мнению Э. Фейхтерслебена, «каждый психоз есть в то же самое время и невроз» 63, это подтвердилось в дальнейшем при тщательном изучении клинического течения таких заболеваний, как шизофрения (эндогения) и органические поражения центральной нервной системы (ЦНС), так как неврозоподобные (непсихотические) картины встречаются практически при любом заболевании, детерминированном нозологически.

Несмотря на то что за последние 100 лет ученые неоднократно пересматривали международную классификацию психических заболеваний, наиболее активно данный процесс идет в последние 20 лет. Это связано с общим прогрессом биомедицинских исследований, развитием генетики, психоиммунологии, эпидемиологии и психофармакологии, с помощью которой удалось не только добиться значительных успехов в области терапии психических заболеваний, но и существенно изменить «лицо болезни», а с нею контингент стационарных и амбулаторных больных.

Связанные с явлениями патоморфоза изменения в формах течения и симптоматики психических заболеваний, значительное увеличение стертых, субклинических проявлений болезни полностью не объясняют необходимость постоянного внимания психиатров к проблемам классификации. Все возрастающее количество различных психосоциальных факторов в условиях индустриализации и урбанизации также оказывает несомненное влияние на развитие психических заболеваний. Зачастую проблемы классификации выходят за рамки нашей дисциплины в связи с пристальным вниманием общества к самому понятию «психическая болезнь» и с развитием так называемого антипсихиатрического движения.

Глава 6

СОЗДАНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ

Прогресс в области развития классификации хотя и очевиден — эволюция от МКБ-6 до МКБ-10 (МКБ — Международная классификация болезней), — но, на наш взгляд, недостаточно поступателен. Это связано во многом с противоречивостью подходов к заданной проблеме, с извечным спором нозологического и синдромального принципов классификации, а также с рядом малоизученных субъективных и объективных факторов. Между тем первая международная классификация психических заболеваний была предложена комиссией под председательством Огюста Мореля (Auguste Benedict Morel, 1809—1873) Международному конгрессу по психиатрическим наукам в 1889 году в Париже и насчитывала 11 категорий: мания, меланхолия, периодическое помешательство, прогрессивное периодическое помешательство, деменция, органическое и сенильное слабоумие, прогрессивный паралич, неврозы, токсическое помешательство, моральное и импульсивное помешательство, идиотия. Прообразом Международной классификации болезней явилась Международная классификация причин смерти, которая была одобрена Международным статистическим институтом в 1893 году. С 1900 года данная классификация стабильно пересматривалась каждые последующие 10 лет, служила в основном для статистических целей и не включала какой- либо систематики, связанной с психическими болезнями. Между Первой и Второй мировыми войнами служба гигиены Лиги Наций участвовала в создании классификации путем периодической ревизии «Листа причин смерти и повреждений». В 1938 году в данной классификации (5-й пересмотр) впервые появилась рубрика «Расстройства нервной системы и органов чувств».