Патофизиология. Том 2

селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов

ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что

сопровождается изменением ее окраски вплоть до черного цвета (табл. 14-6).

Таблица 14-6. Дифференциальные признаки внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза

Виды гемолиза

Признаки гемолиза внутрисосудистый

внутриклеточный

Локализация

Сосуды

РЭС

гемолиза

Локализация

Канальцы почек

Селезенка, печень, костный мозг

гемосидероза

Желтушность кожи

и слизистых

Умеренная

Выраженная

оболочек

Увеличение

размеров печени и Незначительное

Значительное

селезенки

Нормохромная анемия, ретикулоцитоз, гиперсидеремия, гиперплазия

Ведущие

эритроидного ростка в костном мозгу

лабораторные

Гемоглобинемия

Гипербилирубинемия Повышенное

признаки

Гемоглобинурия

содержание стеркобилиногена в кале и

Гемосидеринурия

уробилиногена в моче

Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической

крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом

эритропоэза.

Наследственные гемолитические анемии. Данные анемии делят на три большие

группы:

1. Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз,

эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и др.).

2. Энзимопенические (ферментопенические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии

(связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла - глюкозо-6-

фосфатдегидрогеназы и др.; связанные с дефицитом ферментов гликолиза -

пируваткиназы и др.; связанные с нарушением метаболизма нуклеотидов - дефицит

пиримидин-5-нуклеотидазы и др.).

3. Гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии - HbS, С, Д, Е и др. и

«количественные» гемоглобинопатии - талассемии).

Мембранопатии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой

группы является генетический дефект белковолипидной структуры мембраны

эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток. В результате

нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в

частности при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. В процессе

циркуляции эритроциты постепенно теряют оболочку и в конечном счете разрушаются

макрофагами РЭС. Из группы мембранопатий наиболее часто встречаемым заболеванием

является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), в основе

которого лежит наследственный дефект белков мембраны (анкирина, спектрина, белка

полосы 3, 4.2), способствующий повышенной ее проницаемости для ионов натрия.

Избыток натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им

характерную шаровидную форму (сфероцитоз). Утрата части клеточной оболочки

приводит к уменьшению размеров эритроцитов и образованию микросфероцитов

(микросфероцитоз). В результате прогрессирующей фрагментации мембраны после двух-

трех последующих прохождений через селезеночные синусы микросфероциты

подвергаются внутриклеточному гемолизу. Одной из причин укорочения

продолжительности жизни микросфероцитов (до 7-14 дней) служит также истощение их

ферментных ресурсов (расход АТФ, глюкозы) в процессе удаления из клеток избытка

воды.

Аномалия передается с аутосомной хромосомой и наследуется по доминантному типу, т.е.

болезнь проявляется не только у гомозигот, но и у гетерозигот. Гемолитические кризы возникают

при воздействии холода, эмоциональном стрессе, беременности, инфекциях. Центральное место

в клинической картине занимают три ведущих симптома (триада Шоффара): желтуха, бледность

кожи и слизистых, спленомегалия (у 75-80% больных).

Энзимопатии обусловлены наследственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В

мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) -

носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). При

недостатке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в

пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной

формы глутатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от

повреждающего действия различного рода окислителей. Это сопровождается снижением

устойчивости эритроцитов к действию активных форм кислорода, окислительной

денатурацией гемоглобина и белков мембраны эритроцитов с последующим

внутрисосудистым гемолизом клеток.

Описано около 90 различных мутантных форм Г-6-ФДГ, из которых основными являются

европейская форма дефицита (активность фермента в пределах 90% от нормы),

африканская (10-15%) и средиземноморская (менее 1%). Дефицит Г-6-ФДГ наследуется

как сцепленный с Х-хромосомой признак, в связи с чем заболевают в основном мужчины.

Клинически носительство дефицита Г-6-ФДГ проявляется острыми гемолитическими

кризами при приеме некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами:

хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при

употреблении в пищу конских бобов и стручковых растений (фавизм), а также на фоне

заболевания вирусным гепатитом или гриппом. В период гемолитического криза у

больных выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза - повышение температуры

тела, бледность, умеренная желтушность кожи и склер, головная боль, рвота, диарея.

Вследствие гемоглобинурии возможно развитие острой почечной недостаточности.

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза

гемоглобина. «Качественные» гемоглобинопатии сопровождаются изменением первичной

структуры молекулы

гемоглобина, «количественные» гемоглобинопатии характеризуются нарушением

количественного соотношения HbA и HbF в крови из-за недостаточности образования

отдельных полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Г-6-ФДГ,

наследственные гемоглобинопатии относятся к числу наиболее распространенных в

человеческой популяции генетических аномалий. Среди известных форм

гемоглобинопатий наибольшее значение в практическом отношении представляют

гемоглобиноз S (серповидноклеточная анемия) и талассемия.

Гемоглобиноз S. Заболевание возникает в связи с наследованием патологического

гемоглобина S, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении β-цепи

глобина замещена на гидрофобный валин. Это приводит к смене электрического заряда и

полимеризации гемоглобина в условиях гипоксии, снижению его растворимости с

образованием тактоидов (веретенообразных остроконечных кристаллов), которые

растягивают оболочку эритроцитов. В результате клетки приобретают форму «серпа», теряют пластичность, повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз.

Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более повышая уровень

«серпления» эритроцитов. Острыми концами серповидные эритроциты могут повреждать

другие измененные и неизмененные эритроциты:, что сопровождается внутрисосудистым

гемолизом. Часть серповидных эритроцитов разрушается в селезенке. Средняя

продолжительность жизни эритроцитов при серповидно-клеточной анемии не превышает

17 дней.

Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS носителей. Усиление образования

серповидных эритроцитов с развитием гемолитического криза отмечается при действии низких

температур, патологических состояниях, сопровождающихся ацидозом, инфекциях, дегидратации, лихорадке, голодании, заболеваниях легких, в условиях гипоксии. Вследствие компенсаторной