Рождение Клиники

В классификационной медицине органные проявления не являются абсолютно необходимыми для определения болезни:

последняя может быть перемещена из одной точки в другую, задевать другие телесные поверхности, оставаясь полностью идентичной своей природе. Пространство тела и пространство болезни обладают свободой скольжения относительно друг друга. Одно и то же спазматическое расстройство может располагаться внизу живота, где оно вызывает диспепсию, закупорку внутренних органов, задержку менструальных или геморроидальных выделений. В груди же -сопровождаться удушьем, сердцебиением, ощущением комка в горле, приступами кашля и,

33

наконец, достигая головы, вызывать эпилептические судороги, припадки и коматозные состояния1. Это скольжение, сопровождающее большое количество симптоматических классификации, может проявляться во времени у одного индивида. Его также можно обнаружить, обследуя группу индивидов, у которых пораженные участки различны: в своей висцеральной форме спазм встречается чаще всего у лимфатических субъектов, в церебральной -- у сангвиников. Но, в любом случае, сущностная патологическая конфигурация не искажена. Органы являются прочной поддержкой болезни, никогда не образуя в ней обязательных условий; система точек, определяющая отношения распределения в организме, не является ни константной, ни необходимой, и они не имеют общего, предварительно очерченного пространства.

В этом телесном пространстве, где она свободно циркулирует, болезнь претерпевает трансформации и метаморфозы. Перемещение ее частично преобразует. Носовое кровотечение может превратиться в кровохаркание или кровоизлияние; единственно, должна быть установлена специфическая форма излияния крови. Вот почему типологическая медицина во все времена своего развития включала часть, связанную с симпатическим учением. Обе концепции лишь усиливали друг друга для лучшего равновесия системы. Симпатическое сообщение через организм иногда обеспечивается с помощью локализации определенного посредника (диафрагма для судорог, желудок для расстройств настроения), иногда -- через всю систему распространения, попадающую в телесный комплекс (нервная система для боли, судорог, сосудистая система для воспаления), в других случаях -- простым функциональным соответствием (подавление экскреции сообщается от кишечника до почек, и от

________________

1 Encyclopedie, article "Spasme".

34

последних к коже), и, наконец -- приведением в соответствие чувствительности одной области к чувствительности другой (боли в пояснице при водянке яичка). Но будь то соответствие, расстояние или посредничество, анатомическое распределение болезни не меняет своей сущностной структуры. Симпатическое отношение поддерживает игру между пространством локализации и пространством конфигурации: оно определяет их взаимную свободу и предел этой свободы.

Скорее даже не предел, а, следовало бы сказать, порог, так как по ту сторону симпатического трансфера и гомологии, которую он подтверждает, связь может устанавливаться от болезни к болезни, которая является причинной, не будучи сродственной. Одна патологическая форма может порождать другую, очень удаленную в нозологической таблице, с помощью свойственной ей созидательной силы. Тело -- это место смежности, последовательности, смеси различных типов. Отсюда сложности, отсюда смешанные формы, отсюда регулярные, или менее частые, как между манией и параличом, последовательности. Хаслам наблюдал психически больных, у которых "речь была затруднена, рот искривлен, руки или ноги лишены произвольных движений, память ослаблена", и которые чаще всего "не осознавали своего состояния"1. Переплетения симптомов, одновременность их развернутых форм -- всего этого недостаточно для формирования единственной болезни. Отдаленность речевого возбуждения от моторного паралича в таблице сродства болезней мешает хронологической близости объединить их в одну группу. Отсюда идея причинности, проявляющаяся в небольшом временном разрыве; то проявления безумия начальны, то моторные знаки начинают развитие совокупности симптомов: "паралитические заболевания являются причиной безумия

________________

1 J. Haslam, Observations on madness (London, 1798), p. 259.

35

значительно чаще, чем об этом думают. Они также -- очень частый результат сумасшествия". Никакое симпатическое влияние не может здесь преодолеть разрыв между типами, и общности симптомов в организме недостаточно для того, чтобы установить единство, которое противоречит сущностям. Существует все же межнозологическая причинность, роль которой обратна симпатическому отношению: последнее сохраняет фундаментальную форму, пересекая время и пространство; причинность обеспечивает одновременность и пересекаемость, которые смешивают сущностную чистоту.

Время в этой патологии играет ограниченную роль. Допускается, что болезнь может длиться, и что в этом развитии каждый эпизод мог бы появляться в свою очередь. Начиная с Гиппократа, вычислялись критические дни. Было известно значение артериальной пульсации: "Если пульс учащается на каждом тринадцатом ударе или около него, кровоизлияние последует на четвертый день, возможно, несколько раньше или позже. Если это наблюдается на каждом шестом ударе, кровоизлияние произойдет через три дня... Наконец, если это наблюдается на каждом четвертом, третьем или втором ударе, или если оно постоянно, нужно ждать кровоизлияния в течение 24 часов"1. Но эта численно фиксируемая длительность составляет часть важнейшей структуры болезни, так же как хроническому катару надлежит через некоторое время стать чахоточной лихорадкой. Эволюции или протяженности, которая сама бы единственно своей логикой вносила новое событие, не существует, время интегрировано как нозологическая константа, но не как органическая переменная. Время тела не изменяется и еще в меньшей степени определяет время болезни.

______________________

1 Fr. Solano de Luques, Observations nouvelles et extraordinaires sur la prediction des crises, enrichies de plusieurs cas nouveaux par Nihell (Paris, 1748), p.2.

36

To, что заставляет сообщаться сущностное "тело" болезни с реальным телом больного, это совсем не точки локализации или результаты лечения, это скорее качества. Меккель в одном из опытов, изложенных в Королевской академии Пруссии в 1764 году, объясняет, как он наблюдает повреждения мозга при различных заболеваниях. Во время аутопсии он изымает из мозга небольшие кубики одинакового объема (6 линий по ребру1) из различных участков мозговой ткани: он сравнивает эти пробы между собой и с пробами, взятыми от других трупов. Точный инструментарий этого сравнения -- весы. В случае туберкулеза, болезни истощения, удельный вес мозга относительно ниже, чем при апоплексии, болезни ожирения (1др. 3 3/4 гр.2 против 1др. 6--7гр.), тогда как у здоровых субъектов, умерших естественной смертью, средний вес равен 1др. 5гр. В зависимости от участка мозга этот вес может варьировать:

при туберкулезе в особенности легок мозжечок, а при апоплексии -тяжелы срединные отделы3. И все же между болезнью и организмом есть точки сцепления, точно расположенные по зональному принципу, но речь идет лишь о секторах, где болезнь таинственна, или воплощает свои специфические качества: мозг сумасшедших легок, сух и рыхл, так как сумасшествие -- это заболевание живое, горячее, взрывчатое; мозг чахоточных будет истощен, вял, инертен и бескровен, так как чахотка отнесена к общему классу геморрагий. Качественная совокупность, характеризующая болезнь, располагается в органах, которые поддерживают симптомы. Болезни тела сообщаются лишь через непространственные качественные элементы.

____________________

1 1 линия равна 2,25 мм (Примеч. перев.).

2 Драхма, гран -- единицы массы, применявшиеся в аптекарской и медицинской практике. Драхма= 1/8 унции, гран=64,8 мг (Примеч. перев.).

3 Compte rendu in Gazette salutaire, t. XXI, 2 aout 1764.

37

В этих условиях понятно, что медицина обращена к некоторым формам знания, которые Соваж описывает как математические: "Знать меру и уметь измерять, например, определять силу и скорость пульса, интенсивность жара, величину боли, силу кашля и других подобных симптомов"1. Если Меккель измерял, то не для того, чтобы достичь знания в математической форме, для него речь шла об оценке интенсивности некоторых патологических качеств, составляющих болезнь. Никакая механика, измеряющая тело, не может в ее физических и математических частностях оценить патологический феномен; судороги могут определяться усыханием, сужением нервной системы -- тем, что явно принадлежит механике, но механике качеств, которые сцеплены, механике движений, которые себя артикулируют, изменений, которые запускаются последовательно как серия, но не на уровне механики исчисляемых сегментов. Речь может идти о механизме, который не принадлежит Механику. "Врачи должны ограничиваться знанием силы лекарств и болезни посредством их воздействий, они должны тщательно наблюдать и изучать их законы и не уставать в поисках физических причин"2. Восприятие болезни все же предполагает качественный подход; чтобы понять болезнь, нужно смотреть туда, где существуют сухость, жар, возбуждение, где есть влажность, закупорка, слабость. Как различить под той же самой лихорадкой, тем же самым кашлем, под тем же самым истощением чахоточный плеврит, если не опознать там сухое воспаление легких, а здесь серозный выпот? Как различить, если не по их качеству, судороги эпилептика, страдающего от мозгового воспаления, от таких же судорог ипохондрика, пораженного закупоркой внутренних органов? Проницательное восприятие качеств, восприятие разли