Общая психопаталогия

2. Установки при острых психозах. Длительного и полного постижения болезни при психозе не бывает (если понимание собственной болезни сохраняется на сколько-нибудь продолжительный срок, следует говорить не о психозе, а о психопатии, то есть расстройстве личности). Отдельные феномены могут истолковываться верно, но очень многие проявления болезни проходят незамеченными; с другой стороны, имеют место болезненные чувства с ложным содержанием, что само по себе есть симптом. Например, больному, страдающему меланхолией, может казаться, будто его тело гниет, а параноику кажется, что в процесс его мышления кто-то вмешивается извне. Больные говорят: «Не знаю, безумен ли я… Я вижу что-то, но не знаю, что это: может быть, это моя фантазия?.. Я не знаю, что все это значит, может, меня околдовали?» При острых психозах случаются моменты достаточно глубокого постижения собственной болезни. Больной на мгновение приходит в себя от своих фантастических переживаний и констатирует, что он находится в больнице; он может даже попросить, чтобы его поскорее перевели в приют. Наблюдая за начальными стадиями процесса, мы иногда обнаруживаем достаточно высокую степень интуитивного постижения болезни, способность корректировать собственный бред, правильную оценку голосов и т. п.; это может показаться признаком исцеления и перехода в относительно легкое психопатическое состояние, но такое постижение болезни всегда бывает кратковременным. При случае приходится наблюдать подобного рода «светлые» промежутки, длящиеся несколько часов или дней. Иногда моменты ясного сознания наступают в самый разгар шизофренических переживаний. Впоследствии больные рассказывают: «На мгновение я снова осознал, что моя психика нарушена», или: «Внезапно я осознал, что все это было бессмыслицей». Следовательно, мера такого мгновенного постижения превосходит то, что можно было бы заключить на основании большинства высказываний:

Барышня Б. объясняла, что она не больна, а беременна, причем это не бред; ужасно, что так произошло, и будущее также ужасно. Она не знала, что делать со своим горем. Но через несколько минут она спонтанно перешла к объяснению того, как у нее всегда проходят аналогичные ситуации (у нее уже было несколько похожих фаз, которые всегда завершались улучшением).

Постижение болезни присутствует и при психопатических состояниях, когда личность больного уже почти совершенно расстроена. Фон Гебзаттель описывает больную, страдающую навязчивым синдромом:

«Она умеет отличать больное от здорового, чувствует свою раздвоенность и полагает, что в один прекрасный день вся навязчивая система «развалится, как карточный домик» или «развеется, словно призрак». Иногда «чешуя спадает с ее глаз»; после этого она «видит все совершенно ясно и естественно» и чувствует себя очень счастливой, но только на одно мгновение. Все это похоже на то, как человек, «выходя из театра, освобождается от власти сцены». Она полагает, что когда-нибудь сможет «выскользнуть» из своей болезни или «пробудиться от нее, как от сна»».

3. Установка по отношению к прошедшему острому психозу. Если, пытаясь проникнуть в истинную установку больного по отношению к своему психозу, мы не хотим обмануться относительно общей картины болезни, нам следует обратить преимущественное внимание на раскрытие сути суждений, высказываемых больным после наступления ремиссии (тогда как высказываемое во время острой фазы слишком часто дезориентирует нас). Ясная картина полного понимания собственной болезни раскрывается, в частности, на примере больных, переживших делириозное состояние, алкогольный галлюциноз или манию. Такие больные безоговорочно, не скрывая никаких симптомов, признают, что были больны. Они свободно и откровенно говорят о психотическом содержании, которое теперь сделалось для них совершенно чуждо и безразлично. Они могут беседовать о нем просто и отстраненно, даже со смехом, как о чем-то никогда им не принадлежавшем. Больные, сумевшие постичь собственное болезненное состояние, делают из этого совершенно понятные выводы: они беспокоятся о возможном рецидиве, о позоре последующей госпитализации и т. п.

Что касается других психозов — ив особенности шизофрении, — то высказываемые в связи с ними субъективно честные суждения могут поначалу оставить впечатление, будто больной действительно сумел постичь свое состояние; но при более внимательном исследовании удается показать, что это не так. Больные открыто говорят, что они пережили душевную болезнь, что они убеждены в нереальности соответствующего содержания, что теперь они чувствуют себя вполне хорошо; но они не вполне свободно говорят о некоторых содержательных элементах, а в ответ на относящиеся к последним вопросы испытывают явно неадекватное возбуждение. Они краснеют, бледнеют, потеют, дают уклончивые ответы, утверждают, что не хотят, чтобы им напоминали об этом, ибо это выводит их из равновесия. Отсюда недалеко до категорического отказа отвечать на любые вопросы. При случае удается заметить, что отдельные детали (преследование и т. п.) удерживаются в памяти как нечто реальное, и больной отпускает замечания типа: «Теоретически говоря, я сомневаюсь, было ли это действительно так или нет; но практически никаких сомнений быть не может, иначе меня навсегда заточили бы в тюрьму», и т. п. Конечно, все это далеко от полноценного постижения. Личность больного на длительное время оказывается захвачена содержанием психоза — при том, что во многих случаях для самого больного это проходит незамеченным; так или иначе, больной не в состоянии рассматривать это содержание вполне объективно, как нечто, существующее отдельно от его личности. Он может относиться к психотическому содержанию только как к какой-то тяжести, от которой нужно избавиться. В иных случаях больные не вспоминают свой острый психоз как нечто неприятное; они даже сожалеют о том, что он постепенно улетучивается из их памяти. Они не хотят лишаться богатых переживаний, внесенных в их жизнь острым психозом.

Жерар де Нерваль начинает описание своей болезни следующими словами: «Я хочу попытаться записать впечатление от длительной болезни, протекавшей в таинственных глубинах моего духа. Я не знаю, почему я использую выражение „болезнь»: ведь я никогда в жизни не чувствовал себя лучше. Иногда мне казалось, что мои силы и способности удвоились. Я ощущал, что знаю и понимаю все на свете, и бесконечно наслаждался собственным воображением. Нужно ли сожалеть об утрате всего этого, когда заново обретаешь свой так называемый разум?»

4. Установки при хронических психозах. Содержание того, что говорится при хронических психотических состояниях, часто подводит к ошибочному выводу, будто больной в значительной мере понимает свою болезнь:

Например, больные с неизлечимыми параноидными расстройствами группы dementia praecox могут делать замечания наподобие тех, которые приводятся ниже. Барышня С.: «Я страдаю от вторичной паранойи; я страдаю от галлюцинаторной паранойи того типа, который был описан Крафт-Эбингом: мне чудится, будто меня перевернули с ног на голову; доктор, я страдаю от сексуальной паранойи, мой дневник датируется 1893 годом, и тогда у меня не было никакой dementia praecox». На вопрос о том, болен ли он, рабочий С. ответил: «Мне нечего об этом сказать. Я натыкаюсь на железный занавес — неверие. С точки зрения мира это бред. Мир хочет реальности. Я ничего не могу доказать. Я держу это в себе — иначе меня сгноили бы в больнице». По истечении периода возбуждения тот же больной говорил: «Все это ничто, мнимость, фата моргана. Я верю только в то, что вижу; для современной культуры это единственный правильный принцип». Еще один больной в ответ на какие-то упреки в свой адрес говорил: «Я имею на это право, ведь я безумен».

Высказывания подобного рода вроде бы намекают на наличие у больных достаточно глубокого понимания, но на деле это иллюзия. Больные убеждены в реальности бредового содержания своей психической жизни и в то же время не делают никаких выводов из своего кажущегося понимания. Они всего лишь запомнили мысли и суждения психиатров и других людей и произносят фразы, которые для них самих не имеют никакого смысла.