Диагностика и лечение болезней суставов

Необходимо учитывать, что нормальные показатели СОЭ еще не говорят о ремиссии заболевания. Нами нередко наблюдались больные, у которых имелся выраженный болевой синдром в позвоночнике, признаки сино-вита коленных суставов, а СОЭ была в пределах нормы. Относительно часто обнаруживается гипохромная анемия со снижением содержания гемоглобина до 66- 83 г/л (10-30% больных). Причины развития анемии при этом заболевании в настоящее время неизвестны.

Для ранней диагностики болезни Бехтерева определенную ценность представляет ряд биохимических реакций: определение содержания общего белка, глобу-линовых фракций, фибриногена, аминовая реакция, проба на СРВ и др.

При умеренной или высокой активности болезни Бехтерева повышается активность некоторых лизосомальны ферментов (кислая фосфатаза, кислая гиалуронидаза, протеиназа, дезоксирибонуклеаза и др.).

Отмечается также повышение активности лактатде-гидрогеназы, трансаминаз, глутаминпировиноградной, щавелевоуксусной и .холиновой эстераз в сыворотке крови и синовиальной жидкости. Активность указанных ферментов в синовиальной жидкости и в сыворотке крови повышается в одинаковой степени.

В период активации болезни Бехтерева, особенно при периферической форме, снижается уровень гликозамино-гликанов в сыворотке крови.

Таким образом, из лабораторных данных наибольшее значение для диагностики болезни Бехтерева имеют повышение СОЭ, положительная проба на СРБ, повышение активности лизосомальных ферментов.

Единственный иммунологический показатель при болезни Бехтерева HLA В-27 имеет большое значение для диагностики заболевания. Этот антиген обнаруживается у 90 % больных болезнью Бехтерева и значительно реже (20-40%) при других заболеваниях, характеризующихся воспалением крестцово-подвздошных суставов (псориаз, болезнь Рейтера и др.). Названный антиген встречается у 4-8 % здоровых лиц.

-------------------------------

Радионуклидное исследование. Использование при болезни Бехтерева радиоактивного исследования с применением растворов радиоактивных веществ оказывает большую помощь при ранней диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний позвоночника и суставов, позволяет уточнить степень активности местного воспалительного процесса, выявить участки поражения позвоночника или суставов в отсутствие клинических признаков воспалительного процесса, объективизировать оценку динамики патологического процесса.

При центральной форме болезни выявлены изменения в области крестцово-нидвздошных сочленений и в позвоночнике как в ранней, так и в поздней стадии патологи

_а*_____________________ 99

-------------------------------

ческого процесса. Для начальной стадии сакроилеита характерно умеренное поглощение препарата на протяжении крестцово-подвздошных сочленений. Скопление препарата происходит диффузно не только в области суставов, но и в более глубоких участках подвздошных костей и крестца. Концентрация "'"Те при этом в 2-3 раза выше, чем в контрольной группе. Одновременно наблюдается повышение концентрации ""Чс и в области Liv-Lv-Si хотя и в меньшей степени, чем в крестцово-подвздошных сочленениях.

На сцинтиграмме грудного и поясничного отделов позвоночника в ранней стадии болезни Бехтерева отмечу ются нечеткости контуров позвонков. Поглощение препарата диффузное, но более выражено в центральной части позвоночника. У ^з больных была выявлена повышенная концентрация ""Те в области грудиноключич-ных и грудинореберных сочленений, а также в верхней части грудины. У '/,э больных изменения на сцинтиграмме определялись в отсутствие объективных и субъективных признаков поражения грудины, грудиноключич-ных или грудинореберных сочленений (рис. 26).

При периферической форме болезни Бехтерева, кроме изменений, отмеченных при центральной форме, на сцинтиграмме обнаруживаются изменения в пораженных суставах. При данной форме болезни сцинтиграфия приобретает особое значение для выявления клинически интактных суставов и оценки распространенности процесса в ранние сроки болезни, так как рентгенограммы суставов в большинстве случаев отражают изменения лишь в поздней стадии процесса (рис. 27).

При сопоставлении данных обследования больных с дегенеративным поражением позвоночника и больных с остеофитами при болезни Бехтерева обнаружено, что при последней концентрация ""'Те намного превышает таковую при спондилезе. Усиленное поглощение препарата, по-видимому, связано с выраженным остеобластическим процессом, который имеет место при анкилоэируюшем спондилоартрите, в отличие от спондилеза, когда преобладает остеокластический процесс.

Таким образом, сцинтиграфия с ""Те отражает характер и интенсивность обменных процессов в тканях и позволяет проводить в ранней стадии дифференциальную диагностику воспалительных и дегенеративных поражений позвоночника и суставов.

г<л

-------------------------------

Тепловидение. В ранней стадии болезни Бехтерева, когда больные отмечают только боли в позвоноч-ннке, были выявлены участки термогенной активности в области верхнего отрезка крестцово-подвздошных суставов, верхней части крестца и позвонков Liv-Lv.

В наших наблюдениях термогенная активность в области грудины и грудиноключичных сочленений оказалась увеличенной у 4 больных. В более поздней стадии заболевания у 6 больных наблюдалось повышение температуры в грудном и шейном, у 7-в поясничном и грудном отделах позвоночника. В большинстве случаев наиболее отчетливо температура повышалась в нижнешейном, верхнегрудном и нижнепоясничном отделах (полоса в средней части или больше слева или справа от позвоночного столба). При периферической форме заболевания термогенная активность повышалась в поясничном, крестцовом отделах позвоночника и в области

101

-------------------------------

пораженных суставов. Интенсивность ее отражала степень воспалительного процесса в периферических суставах. Следует отметить, что у 5 больных в отсутствие клинических признаков воспаления суставов и при наличии только артралгии термография позволила выявить участки повышенной температуры в области коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставов (рис. 28,а).

В ранней стадии болезни Бехтерева обнаружено повышение термогенной активности преимущественно в области верхних отрезков крестцово-подвздощных сочленений и LV- Si позвонков. Эти данные подтверждаются клинической картиной заболевания. В более позднем периоде (иногда спустя 3-5 лет) на рентгенограмме выявляются изменения в среднем и верхнем сегментах крестцовр-подвздошных сочленений и образование синде-смофитов в области Ly-Si (рис. 28,6).

Сравнительно часто при болезни Бехтерева поражаются грудиноключичные сочленения, однако клинически процесс протекает скрыто. В этих случаях с помощью метода тепловидения выявляется неравномерное повышение термогенной активности в области верхней трети грудины и грудиноключичных сочленений.

Диагностика и дифференциальная диагностика. На основании данных литературы и наших многочисленных клинических наблюдений нами была разработана следующая классификация болезни Бехтерева:

Формы:

1. Центральная форма (поражение только позвоночника).

2. Ризомелическое поражение позвоночника и крупных суставов (плечевые, тазобедренные).

3. Периферическая форма (поражение позвоночника

и периферических суставов-коленных, голеностопных

и др.).

4. Скандинавская форма (поражение мелких суставов кистей). '

5. Висцеральная форма (поражение позвоночника и внутренних органов-сердца, аорты, почек).

Течение: I) медленно прогрессирующее; 2) быстро

прогрессирующее (за короткое время наступает полный анкилоз).

Стадии:

I-начальная, или ранняя (по данным рентгенографии) : рентгенологические изменения могут отсутствовать или проявляться нечеткостью, неровностью поверхностей

-------------------------------

крестцово-подвздошных суставов, очагами субхондраль-ного остеосклероза и остеопороза, расширением суставных щелей;