Мифы Чернобыля

Докладчик (математик, 38 лет):

— Для понимания логики катастрофы — любой катастрофы — необходим очень тщательный анализ профиля. В противном случае, выводы, пусть они даже освящены решением суда, цитируя философа А. Н. Аверьянова, который в свою очередь цитирует Гегеля, "не только окажутся случайны по своему содержанию, но и будут выражать, скорее, субъективное умонастроение".

Для "Титаника", например, по оси "X" должны быть отложены:

Природные факторы

1. Необычно теплые зима и весна в северном полушарии, что привело к массовому отколу айсбергов и их выносу на главную судоходную трассу Европа — Америка (обычно айсбергов значительно меньше и они встречаются на 60-100 миль к северу от трассы).

2. Встреча "Титаника" с недавно перевернувшимся "черным айсбергом", отражающим свет значительно слабее, нежели обычный "белый айсберг".

3. Форма айсберга, наличие у него подводного выступа (шипа).

4. Полное безветрие, вследствие чего вокруг айсберга не было прибоя (белые "шапки" прибойных волн видны на значительно большем расстоянии, чем сам айсберг).

5. Легкая дымка при безоблачном звездном небе, которая не была замечена вахтенными (при отсутствии ориентиров на поверхности моря — и не могла быть замечена).

Человеческий фактор

6. Крайне неудачное соотношение между скоростью судна и видимостью. По этой причине айсберг был обнаружен слишком поздно, чтобы корабль мог избежать столкновения, но достаточно рано для того, чтобы он начал маневр уклонения и непосредственно перед ударом о лед успел войти в поворот. Как следствие, столкновение получилось скользящим.

7. По небрежности вахтенного офицера впередсмотрящие не получили биноклей (в значительной мере это было связано с тем, что "Титаник" был новым кораблем и находился в своем первом рейсе; при налаженной службе такие вопросы решаются автоматически).

8. По ряду причин (халатность, недостаточно налаженная служба на новом корабле, перегруженность радиотелеграфа коммерческими радиограммами) ни капитан корабля, ни вахтенные офицеры не получили своевременно принятых радиограмм, предупреждающих о тяжелой ледовой обстановке по курсу "Титаника".

9. Вахтенный офицер не знал досконально маневренных качеств своего корабля и не смог мгновенно оценить, что "Титаник" уже не может избежать столкновения.

10. Вахтенный офицер среверсировал машины (дал задний ход), что ухудшило управляемость "Титаника" и лишило корабль последнего шанса разминуться с айсбергом.

11. Ввиду первого рейса нового лайнера и неизбежной при этом неразберихи, на "Титаник" не успели установить вторые ряды шлюпок (это предполагалось сделать сразу после возвращения корабля в Великобританию).

12. Сигнал "SOS" с "Титаника" не был принят кораблем "Калифорниан", находящимся в непосредственной близости от терпящего бедствия лайнера, потому что у единственного радиста "Калифорниана" за 10 минут до передачи "Титаником" сигнала бедствия закончилась вахта и он ушел спать (в то время не существовало ни специальных "частот бедствия", ни "шести минут тишины", ни хотя бы практики обязательной круглосуточной радиовахты).

13. Один из офицеров "Калифорниана", захотевший вскоре после начала передачи "Титаником" сигналов бедствия немного поиграть с радиостанцией и попрактиковаться в приеме, не смог ее включить.

14. Находящаяся в прямой видимости с "Титаника" крупная рыболовная шхуна "Самсон" вообще не имела радиостанции. Поскольку эта шхуна вела браконьерский промысел, ее капитан интерпретировал ракеты, которые выпускал в небо погибающий лайнер, чтобы обозначить свое местоположение, как приказ патрульного корабля немедленно остановиться для досмотра. Шхуна погасила огни и скрылась во льдах.

Конструктивные факторы

15. "Титаник" не имел водонепроницаемых палуб.

16. Переборки "Титаника" были водонепроницаемыми только до палубы D а в середине корабля — до палубы Е (палубы переборок), но не до верхней палубы.

17. Сталь, из которой был сделан корпус "Титаника", при низких температурах становилась хрупкой.

Социальные факторы

18. "Титаник" получил сертификат годности к плаванию и разрешение капитана над портом начать рейс, несмотря на нехватку спасательных шлюпок (количество уже установленных на корабль спасательных средств превосходило устаревшие нормативные требования).

19. Системы ледового патрулирования не существовало в природе, отсутствовали имеющие императивную силу международные документы, регламентирующие радиообмен между кораблями в море и порядок подачи сигналов бедствия.

Сценарные факторы

20. "Титаник" был объявлен "непотопляемым судном".

21. Существовал роман-предостережение, детально описывающий гибель лайнера "Титан" вследствие столкновения с айсбергом.

22. Название корабля носило знаковый характер (титаны — противники богов, бросившие им вызов и поверженные).

24. "Титаник" был крупнейшим кораблем своего времени, совершающим свой первый рейс. В этой связи на его борту было много социально значимых фигур. Его гибель с неизбежностью получала огромный общественный резонанс (сценарное событие).

В развитии аварийной ситуации эти факторы имели разный статистический вес, но для того чтобы произошла крупномасштабная катастрофа с большим числом человеческих жертв (более 1500) и масштабными социальными последствиями, должны были соединиться воедино все двадцать четыре. Поэтому попытки объяснить гибель "Титаника" какой-либо одной причиной (высокая скорость, с которой вели корабль, конструктивные недостатки, ошибочное решение вахтенного офицера) не могут иметь успеха. Тем более не представляется возможным отыскать и наказать виновного. При этом данная катастрофа отнюдь не была следствием "неизбежных на море случайностей": "человеческий фактор" в ней более весом, чем природный. Я предложил бы формулировку "гибель в результате непреодолимого стечения обстоятельств".

Перехожу к выводам:

С места: "Давно пора! Ночь на дворе". "Взгляд, конечно, очень варварский, но верный…"

Выводы (математик, 38 лет):

— Катастрофы, как правило, системны и носят контекстный характер: они вписаны в контекстное событийное поле, то есть имеют не одну конкретную причину и одного виновника, а много причин и виновников. Для того чтобы простая аварийная ситуация переросла в катастрофу, необходимо сложное, иногда до неправдоподобия вычурное стечение самых разнообразных обстоятельств. Катастрофа — это всегда десятки "если бы не…". Еще раз посмотрите на профиль аварии "Титаника".

Определяя причиной той или иной катастрофы "человеческий фактор", или "техническую неисправность", или "непреодолимые силы природы", мы упрощаем. Каждая катастрофа имеет индивидуальный профиль (столбчатую диаграмму, где по одной оси отложены возможные причины — от грубой небрежности персонала до Божьего промысла, а по другой — значимость этой причины для развития бедствия), и такие профили обычно имеют ряд максимумов.

Авария "Титаника" была выбрана мною в качестве примера потому, что она многократно и детально разобрана, причем не только на экспертном, но и на судебном уровне. Но вместо нее можно было построить профили для столкновения двух "Боингов" на Тенерифе, химической катастрофы в Бхопале, взрыва на газопроводе под Уфой, гибели турецкого ДС-10 вблизи Парижа. Везде вырисовывается классический "индустриальный" профиль, в котором превалирующую роль играют человеческие ошибки, затем — конструктивные недостатки системы, затем — природные факторы, затем — социальные и сценарные. Во всех случаях катастрофа была обусловлена сложным сочетанием причин и их системным взаимодействием (эффект системной когерентности: "войско, долженствующее победить, исчисляет свои копейки рублями, войско, обреченное на поражение, исчисляет свои рубли копейками").