Книга о счастье и несчастьях. Дневник с воспоминаниями и отступлениями. Книга первая.

- Вы просто плохие врачи, - скажут специалисты. - Все нужно делать в меру и вовремя - лекарства, искусственное дыхание...

"Кто сам без греха - брось в нее камень..." Декларации о мере и квалификации я сам могу высказывать.

"Принципиальный вопрос оптимального регулирования состоит в количестве и своевременности необходимой информации и точных характеристиках метода воздействия на объект". Вот такие умные рассуждения можно высказывать. Если говорить проще, то наше искусственное регулирование пока неизмеримо грубее естественного. Переоценивать его столь же вредно, как и отказываться от использования в тяжелых случаях. Поверхностные знания врача как раз сдвигают его поведение в сторону перелечивания. Это касается не только наших острых больных, но и хронических.

Тезис, к которому я пришел, прост: поменьше лечить.

Если подробнее, это выглядит так: простой и быстро проходящий наркоз. Минимальная премедикация (тормозящие средства перед наркозом). Практически это значит - эфир, закись азота, немного промедола и релаксанты. Конец операции - на закиси азота, чтобы сразу проснулся. Через полчаса - отключить аппарат, а потом и удалить трубку.

Смотреть не только на анализы, а и на больного, как это делали старые врачи, когда не было лабораторий. Избыток углекислоты при недостаточном дыхании не страшен, если подается кислород. Ночью, разумеется, нужны болеутоляющие. Но не слишком. И вообще поменьше лекарств.

Все это я объявил утром в понедельник 11 августа на конференции, перед операциями.

- Буду сам за всем смотреть. Без меня никаких лекарств. Останусь в клинике, пока не удалим трубку из трахеи.

Воспринято было с недоверием. Как же, мои помощники, доктора, кандидаты - специалисты, знают мировой опыт, имеют свой.

Это легко было прочесть на физиономиях анестезиологов и реаниматоров. И ответить:

- Предыдущий опыт ничего не принес. Смертность возросла в полтора раза по сравнению с семидесятым годом. Потому выполняйте. Ответственность - на мне.

Операция была трудная, и больная тяжелая. Худенькая девочка девяти лет, двадцать шесть килограммов. На "Элеме" ставили недостаточность аортального клапана, на операции оказался еще и дефект межжелудочковой перегородки. Этот порок давал нам сорок процентов смертности. Вшил протез клапана, ушил дефект. Заняла 90 минут перфузия (искусственное кровообращение). Все шло спокойно, аорта широкая, вшивать удобно. Делал, а сам все слушал, что говорят анестезиологи - чтобы лишних лекарств не дали. Гена Пеньков, богатырь с белокурой бородкой, гудит басом на всю операционную; Алеша Циганий говорит тихо. Услышал "фентанил" - запротестовал. Оправдывались.

Девочка сразу проснулась на столе. Через час пришел в послеоперационную комнату и начал "давить". Сначала чтобы перевели на самостоятельное дыхание, потом чтобы перевезли в реанимационное отделение и, наконец, чтобы удалили трубку. Еще посидел полчаса, убедился, что она в полном порядке.

Смотрели на меня с недоверием. Так долго мы подходили к прелестям искусственного дыхания и вдруг... Святотатство! По нашим прежним стандартам только утром, перед сменой, ей полагалось дышать самой, а к обеду - удалять трубку. Очень все сомневались.

Но точно так же мы делали еще семь лет назад! Когда в послеоперационном отделении даже не было дыхательного аппарата. И результаты были лучше. В инфарктных реанимациях почти никто не пользуется искусственным дыханием.

Убедить нельзя, традиции сильны, можно только приказать.

- Если будет хуже - интубируйте. Но не спешите с этим. Сначала позвоните мне.

У выхода на улицу поджидали мать и отец. Обычная картина: сжатые руки, глаза со страхом и надеждой. Сегодня мне было легко.

- Все нормально, Проснулась, трубка удалена. Пока хорошо, но впереди еще много возможных осложнений.

Так всем говорим. Это соответствует горькой правде - ненадежно мы оперируем.

Мать перед операцией была у меня: приглашал для разговоров. Снова та же история, как нарочно подбираются: единственное дитя. Да еще и с мужем плохо живут, а ей уже тридцать шесть.

Обычно после сложных операций я бегу от института к троллейбусу. Тем более под горку, и людей под вечер немного. Уже преодолел стеснительность, бегаю и по людным улицам, не обращаю внимания на удивленные взгляды. (В Киеве меня многие знают - по лекциям, через телевидение, по кинокартине. И просто так, двадцать восемь лет - большой срок.)

Домой пришел уже в восемь. Прилег после обеда, но не уснул. Все телефон слушал, боялся, что будут интубировать.

Но при обычном докладе в десять вечера дежурный сказал, что девочка хорошая.

Ночь все равно спал плохо - назавтра тетрада Фалло.

Вторник, среда и четверг прошли по такому же плану. Операции под эфиром и закисью азота, быстрое просыпание и ранняя экстубация (удаление трубки). Прооперировал двух больных с тетрадами Фалло, вшил один митральный клапан. Все больные средней тяжести. Впрочем, они могли пройти без проблем и при старой методике. Но не так легко. Прошли, "как песня".

В пять часов уже были в палате и без трубки, при полном сознании. Наутро просили есть и спрашивали:

- Когда меня переведут на свой этаж?

Состояние такое же, как после закрытых операций, без АИКа. Все смотрели, удивлялись, сомневались. И я тоже.

- Рано еще делать выводы. Нужно так провести человек тридцать, тогда уже можно судить. И то предварительно.

Очень все это меня поразило. Неужели можно оперировать с гарантией? Нет, не совсем, но почти. Конечно, не для самых тяжелых пороков, а хотя бы для средней тяжести. Вроде тех, что на этой неделе. Логические доводы, что были приведены, давно убеждали в этом, но как трудно верить логике в медицине после сорока одного года большой хирургии.

Это все нужно проверить! И немедленно.

Чтобы понять, почему эксперимент так важен, нужно немного истории. Предельно коротко она выглядит так. На сердце начал оперировать в 1955 году. Первая удачная операция с искусственным кровообращением - в шестидесятом (до этого умерли двое больных - в 58-м и 59-м годах). В шестьдесят втором придумал лепестковые искусственные клапаны, в течение трех лет они все подверглись обызвествлению, потребовали замены. Тяжело это далось. Шаровые протезы по образцу американских были сделаны на заводе в Кирово-Чепецке в 63 - 64-м годах. Тогда же я их попробовал. Встретились эмболии, широко применять боялся. Тромбы образовывались на металлических поверхностях ободка и отрывались, поскольку к металлу прирасти не могли. В 65-м году предложил сплошь обшивать кольцо пластиковой тканью, чтобы создать поверхность для фиксации самых мелких сгустков. Опыт удался, такие протезы стали делать на заводе. Но мы напуганные, мы три года наблюдали первых пять больных, пока, не убедились, что эмболии редки. С 68-го года пустили протезирование широко - до ста операций в год; Сначала умирал один больной примерно на четыре-пять оперированных, потом, к 73-му году, смертность снизилась до семнадцати процентов. Условия были примитивными - работали на самодельных АИКах, искусственное дыхание после операции не применяли, аппарата для анализа газов крови не было, не говоря уже о мониторах для слежения за ЭКГ. Знали мало (а думали, что много, так всегда бывает). И, тем не менее, жить было можно, смерти не донимали. Простые врожденные пороки оперировались хорошо, тетрады - посредственно, общая смертность при операциях с АИКом спускалась до одиннадцати процентов.

Несчастья начались с 1974 года, сразу после моего юбилея и награждений. (За все надо платить!) Возросла частота осложнений и смертей. Соответственно понизилось настроение. Думал бросать хирургию, перешел на зарплату в Институт кибернетики, в клинике остался, как у нас выражаются, на общественных началах. (При чем здесь "начала" - не пойму.) Но не так просто уйти. Больных много, очередь на три года, клиника переполнена. Помощники давно давили на меня - "идите к начальству, просите новый корпус". Сопротивлялся, но пришлось. Был принят очень хорошо. Дали приказ: строить. После этого нужно оправдывать доверие. Пришлось нажимать: на тех же старых "площадях" увеличили производительность - тысяча триста операций, четыреста - с АИКом. А раньше было восемьсот и двести тридцать.