Высокое искусство

Человек, скромно сидевший в стороне от всех, подле самой кафедры, по знаку председателя съезда поднялся с места, стал возле Рена и неловко, заметно смущаясь, поклонился собранию. Затем этот человек снял с себя пиджак и сорочку.

Все увидели длинный рубец и необычную впадину в левой половине груди, там, где находятся ребра, прикрывавшие сердце.

Впадина опускалась и поднималась, она как бы пульсировала.

Ребер в этом месте не было. Их удалила рука хирурга, открывавшего себе доступ внутрь грудной клетки. Сердце билось непосредственно под мышцами.

Полуобнаженный человек, приглашенный на съезд, был пациент доктора Рена.

Большие успехи

День 9 сентября 1896 года явился поворотным этапом в истории лечения ран сердца. Это был день, знаменательный для хирургии сердца: сердце человека перестало быть недоступным, «нехирургическим» органом.

Все предшествовавшие многовековые попытки прийти активно на помощь раненому сердцу, наконец, завершились успехом.

Хирурги всего мира узнали, что и на сердце можно оперировать с хорошим исходом.

В 1903 году Россия вошла в число стран с удачными кардиоррафиями.

Этим она была обязана хирургу Шаховскому. Он первый в России зашил рану сердца – и больной остался жить.

Потом уже стали повсюду насчитываться каждый год успешные операции – одна, две, четыре и больше.

Однако проблема далеко не была решена. За успехами сразу же последовали тяжелые неудачи.

Обращение с сердцем по-прежнему требовало величайшей осторожности, огромного умения, большого опыта и, особенно, хладнокровия.

Это понятно. Ведь при необходимости операции раздумывать долго не приходится, заглядывать в руководства, устраивать консультации, подробно обследовать и разбираться некогда. В этом случае дорога каждая секунда в прямом смысле этого слова, иначе платой за опоздание будет жизнь оперируемого.

Нельзя медлить, но нельзя и торопиться. Это значит, что нужно быть хладнокровным, не теряться. Ведь операция на сердце в огромном большинстве случаев для хирурга почти всегда новая операция, ранее им не производившаяся.

Большинство хирургов, оперировавших на сердце, в течение всей своей медицинской деятельности сталкивались с этой операцией один-два раза, редко больше.

Член Академии медицинских наук СССР Герой Социалистического Труда Ю. Ю. Джанелидзе, выдающийся хирург, за всю свою богатую врачебную практику произвел всего десять операций кардиоррафии, а других операций он сделал, вероятно, свыше десяти тысяч.

Самое большое число операций на сердце, которое когда-либо выпало на долю одного хирурга в условиях мирного времени, – это девятнадцать операций хирурга Элькина.

Во время войны, разумеется, число ранений сердца было больше, но всё же значительно меньше числа ранений других органов.

Так, на Ленинградском фронте за время Великой Отечественной войны главным хирургом фронтового эвакопункта, Колесниковым, было отмечено в военных госпиталях всего около ста случаев ранения сердца. Значит, и на долю каждого военного хирурга приходились только единичные операции.

Тем не менее операция кардиоррафии стала распространяться. В разных странах ее делали и делают.

В нашей стране за сорок четыре года, то есть с 1897 года по 1941 год, насчитывалось 319 кардиоррафии, – в среднем по семи на год.

В общем, можно сказать, что кардиоррафия вошла в хирургический обиход. Но она остается настолько серьезной операцией, что даже опытный крупный хирург иногда не знает, чем она окончится, – успехом или неудачей, несмотря даже на то, что теперь оператору пришел на помощь такой незаменимый союзник, как рентгеновские лучи.

Условия удачи

Почему операции на сердце так сложны? Почему успех редко сопутствовал им? Потому, что условия операции очень тяжелы. Ведь в сердце входят и из него выходят большие артерии и вены, выходит главная трасса крови, главный кровепровод – аорта. И всё это стеснено на пространстве величиной примерно с кулак.

Само же сердце всё время бьется, сокращается. Если сердце ранено, из раны бьет кровь и так сильно заливает поле операции, что ничего не видно и можно нечаянно задеть скальпелем не то, что нужно. А если задета крупная артерия или вена, операция может кончиться печально.

Тот же Рен, который первым сумел благополучно сделать кардиоррафию, при второй операции пережил тяжелые минуты. Он сам пишет, что это были «минуты, которые трудно забыть».

Что у него произошло? Рен обнажил сердце больного, но не увидел раны. Кровь неудержимо заливала поле операции, и ничего нельзя было сделать. Наконец Рен нащупал рану и сдавил ее пальцами, но это тоже не остановило кровотечения. Тогда он наложил шов почти вслепую. Кровь продолжала хлестать. Ассистент Рена тоже закрыл пальцем рану, но и это не помогло. Больной погиб.

Не надо забывать также, что вблизи сердца расположены плевра, легкие, диафрагма. При операции на сердце могут пострадать и они, если хирургу не всё будет видно и доступно.

Значит, операция должна быть выполнена быстро и при таких условиях, чтоб всё было видно, чтобы ничего не упустить и ничего не повредить. Вот почему кардиоррафия столь сложна и трудна.

Чем хирург может предохранить себя от оплошности, от ошибки, от неудачи? Главным образом – высокой техникой операции.

Выработать хорошую технику операции – это значит найти способ, как лучше всего вскрыть грудную клетку, определить, какую часть ребра или ребер следует отсечь, как извлечь сердце, как его держать, как удалить скопившуюся кровь, насколько глубоко накладывать швы. Техника кардиоррафии играет огромную роль. Теперь уже имеются принятые почти всеми хирургами основные способы этой операции.

Можно, например, сразу вырезать в грудной стенке в районе сердца с трех сторон «окно» и отвернуть получившийся лоскут, состоящий из кожи, мышц или части ребра, на четвертую сторону, и тогда сердце будет прямо перед глазами хирурга. Оно будет обнажено. Теперь остается только найти отверстие раны.

Если сразу отверстие не удается увидеть, можно слегка вытянуть сердце, конечно, очень осторожно. Тогда оно станет доступным для более детального осмотра. После этого накладывают швы. Кровотечение прекращается.

Остается удалить излившуюся кровь, затем закрыть «окно» в грудной клетке, водворив лоскут кожи на свое место, – и всё. Главное сделано. Это один из хороших способов; он называется лоскутным.

Можно вести операцию технически иначе. Прежде всего – сделать разрез в промежутке между третьим и четвертым или четвертым и пятым ребрами, обычно в том промежутке, куда нанесен удар. Это нужно для того, чтобы открыть доступ к сердцу в том месте, где оно ранено.

Если раны сердца не видно, то разрез грудной стенки расширяют. При расширении вниз удаляется часть четвертого или пятого ребра. При расширении вверх удаляется часть четвертого или третьего ребра.

Иногда приходится удалять не только части третьего, четвертого, но даже и часть пятого ребра. Но совершается всё это постепенно. Покончив с одним ребром, наблюдают, – не показалась ли рана сердца? Если не показалась, тогда принимаются за следующее ребро.

Этот способ называется прогрессивным расширением раневого канала.

Есть и другие способы. Но сколько бы их ни было, как бы они ни назывались, у них всегда одна задача: дать возможность поскорее обнажить сердце, найти рану и быстро зашить ее. Каким способом воспользоваться, – чарование. Обнаружилось, что часто этот прием не дает результатов, не предохраняет от смертельного исхода. Тогда прибегли к другому способу. В 1912 году на съезде хирургов в Берлине было сообщено, что однажды в больницу доставили человека, раненного ножом в сердце. Накладываемые при операции швы прорезались. Кровь неудержимо хлестала из раны. Больной погибал. Хирург решил вырезать кусочек грудинной мышцы и закрыть им рану. После этого швы, наложенные так, что они проходили и сквозь грудинную мышцу и сквозь сердечные мышцы, уже не прорезались. Кровотечение тут же прекратилось, однако через пять дней оперированный умер.